Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения

Таким образом, эта книга является результатом осмысления автором пройденного творческого пути становления и формирования психоаналитических взглядов на пациента, страдающего ожирением.

О выборе инструментов исследования

Любой симптом, любую жалобу пациента надо рассматривать целостно – у медиков такой подход называется клиническим мышлением. Ведь банальный кашель, как симптом, являет собой следствие целого ряда причин. Причиной, вызвавшей кашель, может быть бронхит, может быть туберкулез или онкология, может быть глистная инвазия. Именно такой профессиональный взгляд, основанный на понятии детерминизма, является важным фундаментом профессионального подхода и позволяет, видя причины, выстраивать стратегию терапевтического воздействия. Поэтому, используя психоаналитический инструментарий, основанный на видении причин симптомов, попробуем взглянуть на природу заедания – пищевой зависимости, являющейся причиной ожирения.

Проблема избыточной массы тела с физиологической точки зрения связана с преобладанием поступающей энергии над израсходованной, излишки которой аккумулируются в жировых отложениях.

Важно понять, что использование механизма заедания и избыточного поступления калорийности является для индивида не банальной привычкой, а копинг-стратегией, стратегией совладания как с внешней реальностью, так и с внутренними объектами, точнее – имеющимся в онтогенезе негативном опыте потери объекта, который включается при малейшем сходстве возникшей актуальной ситуации с когда-то пережитыми событиями. Посему заедание является способом восполнения внутреннего дефицитарного объекта, что обеспечивает внутреннюю стабильность, вследствие чего уходит тревога. Но об этом чуть позднее.

Можно ли сказать, что заедание представляет собой пустую привычку (именно такова точка зрения поведенческого терапевта)? Здесь важен базисный вопрос о парадигме: какого мнения придерживается специалист в своем мировоззрении о явлениях и феноменах психики. Являются ли они беспричинными или имеют какие-либо причины (даже те, которые мы осознать пока не в силах)? Другими словами, является ли концепция детерминизма (причинности) в мировоззрении ведущей? – ведь в ином случае рассыпается вся логика выведения общих закономерностей течения душевных процессов, и психология как наука существовать не может. С точки зрения психоанализа – беспричинных явлений нет. Посему заедание как симптом имеет свои причины. Но понятие детерминизма в отношении душевных процессов, скорее, более широкое – при определенной причине возможна поливариантность симптомов.

Психоаналитический подход позволяет более глубоко взглянуть на природу и причину эмоционального отреагирования – почему та или иная ситуация становится для конкретного индивида настолько значимой, что запускает механизм патологического реагирования. Именно поэтому в этой книге автор позволил себе уделить внимание психоаналитическому взгляду на ожирение (потому как теоретического материала по данной проблематике чрезвычайно мало), а также перспективам дальнейшей реабилитационной работы с использованием метода символдрамы спациентами, имеющими избыточную массу тела.

Немного истории

На протяжении длительного времени, да и по сей день, существует представление о проблеме ожирения и избыточной массы тела как о некой вредной привычке, преодолеть которую мешают отсутствие желания и недостаток волевых усилий. И это обывательское мнение очень широко распространено даже среди специалистов. Как-то одна из пациенток, обратившаяся за помощью, посетовала: «Пожаловалась врачу на проблему лишнего веса, на что он ответил, что меньше кушать надо». Если оглянуться на историю развития понимания и методов лечения ожирения, то приходит понимание, что за несколько сотен лет ничего не изменилось.

XI век – король Англии Вильгельм Завоеватель становится настолько толстым, что уже не в состоянии ездить верхом. Для уменьшения веса он прибегает к большим количествам алкоголя, что и является его «жидкой диетой». Что же, сменить один симптом на другой – это тоже выход. Ведь и сейчас существует так называемая «пивная диета», благодаря которой гипотетически вес снизить можно. Ну, скажите, кто из алкоголиков страдает лишним весом?

XIX век – за борьбу с ожирением берется религия, где, напомню, чревоугодие считается одним из смертных грехов. Сильвестр Грэм, пресвитерианский священник, предлагает ограничительную диету для искоренения таких грехов, как обжорство, сексуальные желания и прочие аморальности. Молитва и ограничения – вот залог здоровья, стройности и душевной гармонии. У каждой диеты или учения имеются свои приверженцы. Таковые были и у этого пастыря – они искренне клялись, что после сокращения питания стали чувствовать себя все лучше и лучше. Еще немного, и, наверное, превратились бы в ангелов. Да вот беда, ангелы живут на Небе, но никак не на грешной Земле. И внешний вид этих бедолаг говорил сам за себя – бледность и вялость, за что их вдохновитель получил прозвище «Доктор Опилки».

Множество последователей тех или иных ограничительных учений ведут аскетичный образ жизни, ввергая себя в водоворот последовательной смены периодов голодания и переедания. Ведь если разобраться, то все эти ограничительные концепции очень хорошо встраиваются в структуру внутренней психодинамики личности, ключевую роль в которой играет чувство вины (об этом подробнее будет изложено далее, при рассмотрении депрессивной позиции с ведущим аффектом вины). «Вина всегда притягивает правосудие» – цитата и центральная тема произведения Ф. Кафки «Процесс». И это правосудие, или наказание, не заставляет себя ждать – очередная диета или голодание с серьезной обосновательной базой служат основой многих оздоровительных систем.

В конце XIX – начале XX века организуются первые рекламные кампании продукции для потери веса. В состав рекламируемых средств входят следующие ингредиенты: слабительные, очистительные, мышьяк, стрихнин, стиральная сода и английская горькая соль. Волшебная таблетка, которая, словно взмах волшебной палочки, вмиг решит все проблемы – ведущая фантазия подавляющего большинства сегодняшних пациентов, страдающих избыточной массой тела.

1890-е годы – химик В. Этуотер (Wilbur O. Atwater) «расщепляет» еду на отдельные питательные компоненты: белки, жиры и углеводы – и измеряет калорийную ценность каждой из этих групп. Это поистине начало великой эры подсчета калорийности, которая придет чуть позже, спустя два десятилетия после выхода в 1917 году книги доктора Л. Х. Петерса (Lulu Hunt Peters) «Диеты и здоровье с разгадкой калорий». В России грядет Великая Октябрьская, а в цивилизованном мире – революция в сфере лечения ожирения и избыточной массы тела. Книга доктора Петерса стала первой, в которой пропагандировался подсчет калорийностей и соблюдение калоража как метод уменьшения веса. Предлагается такой научный принцип: контроль веса – это контроль калорий. Актуальность подсчета калорийности не теряет свой смысл и по сей день – все основные эффективные методы снижения веса, как у нас, так и за рубежом, включают в себя контроль калорийности.

И лишь в середине XX века возникает идея, что ожирение, помимо прочих причин, имеет психогенную природу, – впервые озвученная в статье «Тучная личность», опубликованной газетой «Newsweek». Желание кушать всякие высококалорийные блюда, с точки зрения авторов публикации, идет от тоски, неустроенной личной жизни и сексуальной неудовлетворенности.

Резюмируя историю развития взглядов на проблему ожирения, можно классифицировать представителей имеющихся взглядов и подходов как «телесников» (объективисты) и «душевников» (субъективисты). «Телесники» видят проблему набора веса в объективных причинах: патологиях обменных процессов, гормональном дисбалансе, культуральных особенностях питания и т. д. «Душевники», или субъективисты, видят причины в глубинных душевных проблемах, которые вряд ли осознает даже сам субъект. А теперь подумайте – за кем большинство?

Крайняя полюсность взглядов на тот или иной объект грешит одномерностью и сродни расщеплению – психотическому примитивному защитному механизму. Истина, как всегда, где-то посередине…

Глава 2. Об ожирении, пищевом поведении, физиологии и питании (коротко о важном)

К вопросу о терминологии

Часто возникает путаница с терминами «ожирение» и «избыточная масса тела». Чтобы разобраться с терминологией и развести данные понятия, необходимо обратиться к индексу массы тела (ИМТ). Индекс массы тела (англ. – Body Mass Index, BMI) – величина, позволяющая выявить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). ИМТ важен, прежде всего, для диагностики.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

где: m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах.

Измеряется ИМТ в кг/м².

Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

Разработанная в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения интерпретация показателей ИМТ (ВОЗ, 1997) представлена в табл. 2.1.