Журнал «Вокруг Света» №11 за 2005 год

Эта технология, в конце 60-х годов предложенная Ассоциацией остеосинтеза, уникальна своей вариабельностью и конструктивностью: к любому виду перелома можно подобрать наиболее подходящие фиксаторы. Их уже существует несколько сотен, и при этом число модификаций имплантатов и ассортимент материалов, из которых их изготавливают, постоянно растут. Это многообразие одновременно и облегчает, и усложняет врачебную задачу. Теперь хирург должен думать не столько о точном соблюдении технологии — операция остеосинтеза для каждого сегмента разработана досконально, — сколько о правильном выборе фиксатора.

Немаловажное значение имеют глубина и длина резьбы на винтах, толщина и длина спиц и гвоздей, форма и конфигурация пластин, размеры и характер отверстий в них. Важны даже направление и угол введения винта. Если все эти расчеты будут проведены правильно, то после введения фиксаторов пациент в большинстве случаев сразу же может включить пораженную конечность в работу. Но, как и многие новые технологии, остеосинтез является весьма дорогостоящей операцией и не входит в перечень услуг, предусмотренных государственной системой обязательного медицинского страхования. Поэтому нам и приходится предлагать людям выбор: лечиться по старым или новым методам в зависимости от их материального уровня.

Однако при всей привлекательности современных технологий остеосинтеза врачи в определенных ситуациях могут применять и классические консервативные методы, например, при опасности развития инфекционных осложнений. И благосостояние пациентов в этом случае роли не играет. Каждый вид травмы требует особого подхода. Единого метода лечения для всех людей нет и быть не может.

Новый сустав вместо старого

Природа создала сустав чрезвычайно функциональным. Поверхность его покрыта хрящевой тканью, которую питает особая желеподобная субстанция c питательными веществами, образованная специальными соединениями — гликозаминогликанами. В спокойном состоянии хрящ, словно губка, впитывает жидкость, а при нагрузке отдает ее в суставную полость, обеспечивая «смазку» сустава. При двигательной нагрузке изза трения волокна хрящевой ткани разрушаются, но восстанавливаются за счет синтеза такого же количества новых клеток. Когда же это равновесие нарушается и начинает преобладать процесс дегенерации хряща, суставные поверхности становятся неровными и перестают скользить, вызывая эффект наждачной бумаги. Так развивается весьма распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание — деформирующий остеоартроз. В его возникновении виновны не только возрастные изменения, но и, конечно, травмы — причем не только серьезные переломы, но и малозаметные повторяющиеся микротравмы. Последние свойственны многим профессиональным занятиям: так, у футболистов развивается артроз коленного сустава , у боксеров и шахтеров — артроз локтевых и плечевых суставов, у балерин поражаются голеностопные суставы. Также причиной ранних артрозов, поражающих совсем молодых людей, может быть и врожденная патология соединительной ткани.

Заболевание это постоянно прогрессирует, лекарственная терапия, как правило, не дает должного эффекта, и избавлением от боли может стать только эндопротезирование. В мире ежегодно выполняется свыше 1,5 млн. таких операций. Для пожилых людей, кто страдает тяжелыми формами остеоартроза и остеопороза, протезирование тазобедренных суставов часто является единственным способом лечения, особенно при переломе шейки бедра. Например, в США делают более 100 тысяч операций в год по замене тазобедренных суставов. Если судить по тому, что из всех обращений к врачам у 16% пациентов (это примерно 1 млн. 800 тыс. чел.) выявлен деформирующий остеоартоз, то в нашей стране эта проблема стоит еще острее. К чести российских врачей, они не хуже зарубежных коллег владеют этой технологией. К примеру, специалисты кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов под руководством профессора Н.В. Загороднего на своих клинических базах ежедневно заменяют износившиеся суставы 10—15 пациентам. А сам Николай Васильевич проводит воистину уникальные операции. Так, пять лет назад он произвел эндопротезирование 92-летней женщине. Она по сей день не утратила возможности самостоятельно передвигаться.

Без эндопротезирования суставов на сегодняшний день нельзя представить ни одно ортопедо-травматологическое отделение. Современные модели имплантатов позволяют сделать операцию менее травматичной и удлинить срок «службы» протеза. На сегодняшний день их разработано великое множество. Эффективность эндопротеза зависит и от того, насколько износоустойчивые материалы — керамика, металл или полиэтилен — находятся в узле пары трения, и от способов его крепления. Но для врача самое главное — суметь точно подобрать искусственный сустав каждому пациенту, что, конечно же, зависит от компетенции и эрудированности специалиста.

После проведения операции пациенты получают возможность практически полноценно жить и работать в течение 15 и даже 30 лет. А когда искусственный сустав износится, можно провести повторную операцию и заменить его на новый.

Операция под визуальным контролем

При травмах, деформирующем артрозе и других заболеваниях часто поражаются и более мелкие суставы конечностей и позвоночника. Раньше хирургическое лечение их представляло большую проблему, и даже при такой небольшой травме, как повреждение мениска коленного сустава, требовалось делать достаточно широкий разрез. Теперь с внедрением артроскопии хирургическое вмешательство минимально. На сегодняшний день это самая малотравматичная операция в травматологии и ортопедии, которая не уступает по своим лечебным возможностям открытым оперативным вмешательствам.

Артроскопия представляет собой эндоскопическую операцию, выполняемую с помощью специального прибора, артроскопа, введенного через разрез в несколько миллиметров внутрь сустава и подключенного к видеооборудованию. Это позволяет выполнять «точечное» вмешательство на всех частях сустава: выполнять пластику связок, реконструкцию суставных поверхностей и менисков. В частности, одним из высокотехнологичных методов является мозаичная пересадка покровного хряща в коленном суставе. Но помимо коленного и плечевого в последнее время все шире выполняют артроскопию локтевого, голеностопного, лучезапястного, тазобедренного суставов, а также мелких суставов кисти.

Развитие этой технологии является очень перспективным, поскольку она позволяет выполнять в суставе манипуляцию любой сложности. За счет разрешающей способности оптических инструментов артроскопия дает возможность производить хирургическое вмешательство даже на микроскопическом уровне. Осложнения после них встречаются крайне редко, их число составляет менее чем 1% от всех проводимых операций. Как правило, боль после такого вмешательства также минимальна и сохраняется недолго. Небольшая ранка от артроскопа заживает быстро, и больные уже через несколько дней могут совершать движения в суставе.

Мнение специалиста

Заведующий сектором биомеханики и коррекции движений Федерального бюро медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов профессор Анатолий Самойлович Витензон:

— Для реабилитации тех людей, кто из-за тяжелой болезни или травмы потерял способность полноценно двигаться, в нашем учреждении (бывшем Институте протезирования) успешно применяется оригинальный метод искусственного управления движениями — программируемая электромиостимуляция при ходьбе.

Как известно, вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата и поражения различных отделов нервной системы возникает и недостаточность функции мышц. Занимаясь исследованием ходьбы, мы пришли к выводу: если ослабленные мышцы многократно стимулировать в соответствующие фазы шага, то вырабатывается правильный двигательный стереотип, который поможет в восстановлении функций всего опорнодвигательного аппарата. Причем лечение может проводиться только при выполнении шагательных движений, потому что именно тогда работают локомоторные центры головного и спинного мозга, принимающие сигналы от движущихся конечностей и туловища.

При сокращении мышц информация о раздражении находящихся в них нервных окончаний поступает непосредственно в центральную нервную систему. С помощью электростимуляции мы корректируем эту информацию, то есть подсказываем организму, как нужно правильно ходить. И тогда мозг воспринимает ее как единственное «руководство» к действию и посылает из головного мозга уже измененные сигналы к мышцам, чего мы и добивались. Так закрепляется стереотип нормальной ходьбы.

Конечно, уловить нужный момент в работе мышц очень сложно. Ведь у каждого своя манера ходьбы, свои отклонения от биомеханической нормы. Поэтому перед тем, как назначить лечение, мы с помощью особого диагностического оборудования проводим клинико-биомеханический и электромиографический анализ, который оценивает работу 26 мышц, и находим те из них, которые страдают недостаточной функцией. Сама техника метода достаточно проста: на мышцу, которая определена в ходе обследования как ослабленная, накладываются накожные электроды. Интенсивность, режим и время воздействия тока также подбираются заранее. Обычно даем такую стимуляцию, которая обеспечивает отчетливую, но безболезненную коррекцию движений при ходьбе. Главный принцип здесь состоит в том, чтобы фазы воздействия тока очень точно, до долей миллисекунды, были синхронизированы с моментами естественного возбуждения и сокращения мышц. Это контролируется системой датчиков, соединенных со стационарным многоканальным корректором, управляемым, в свою очередь, компьютерной системой. Ну а время процедуры обычно составляет 30—60 минут, в течение которых пациентам требуется пройти расстояние до двух километров.