Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика

Первая тенденция, расширение психиатрического пространства, была задана скорее не самой психиатрией, а социально-экономическим климатом эпохи. С одной стороны, война и послевоенное время со всем многообразием невротических расстройств стали благодатной почвой для развития малой психиатрии. С другой – изменение системы социального обеспечения способствовало включению в государственную систему психиатрической помощи самых разнообразных категорий граждан. Сама психиатрическая помощь, психиатрическая институция, должна была реагировать на эти новые изменения, на новые категории клиентов, и это привело к некоторому смягчению системы.

Критические тенденции подтолкнули и к сравнению тогдашних условий психиатрических больниц с условиями других тоталитарных учреждений. Больницы сопоставлялись с нацистскими концентрационными лагерями: сотни голых тел в грязных отделениях, забытые и никому не нужные, без лечения и внимания полуголодные больные. «Во время войны, – отмечал французский психиатр Жан Ори, – многие санитары попали в плен, некоторые прошли через концентрационные лагеря. Когда они вернулись, они стали смотреть на мир по-другому: их профессиональная среда, которая осталась такой же, какой была до войны, напоминала им о том опыте, который они совсем недавно пережили, находясь в концентрационных лагерях» [90] .

90

Oury J. La psychoth'erapie institutionnelle de Saint-Alban a Laborde. <http://cliniquedelaborde.pagesperso-orange.fr/Auteurs/OURY%20jean/Textes/texte1.htm>.

После опыта нацизма и практики уничтожения психически больных особое звучание приобретает вопрос о сущности психиатрии и психиатрической больницы. Эти события, по мнению немецкого историка и социолога психиатрии Клауса Дернера, ставят психиатрию перед вопросами идентификации. «Поэтому, – подчеркивает он, – и сегодня остается открытым вопрос, какой наукой в большей мере является психи атрия – наукой об эмансипации или об интеграции, т. е. стремится ли она к освобождению психически больных или к укреплению дисциплины в обществе. Самое позднее с 1940 г., с газовых камер Гадамара во всяком случае, никто больше не может быть назван психиатром, если для него размышления об этом вопросе не стали буднично-мучительным элементом практического отношения к себе и к тем, кто от него зависит» [91] .

91

Дернер К. Гражданин и безумие. С. 427–428.

Эти дискуссии подталкивались и сложной ситуацией с медикаментозной терапией психических расстройств. Первый нейролептик, хлорпромазин, был синтезирован лишь в 1952 г., поэтому тогда использовались более жесткие методы лечения. Повсеместно применялись соли брома и барбитураты, но относительно новыми и прогрессивными методами считались электрошок и терапия инсулиновыми комами, широко использовалась тогда и лоботомия. Эти жесткие методы породили волну реакций протеста.

Введение в повсеместное использование нейролептиков сослужило психиатрии хорошую службу. Нейролептики по сравнению с другими методами действовали относительно мягко, они снимали острые симптомы психоза, успокаивали больных и давали возможность установить с ними продолжительный контакт. Уже в конце 1960-х и в 1970-е годы лечение нейролептиками начнет критиковать и сама психиатрия, рассматривая его как убийство личности и расширение психиатрической власти, но надо помнить, что само движение деинституционализации и серия альтернативных экспериментов в психиатрии стали возможны благодаря их введению в медицинскую практику. Гуманистическая волна в психиатрии конца 1950–1960-х годов – это последствие (о чем в том числе и антипсихиатры говорить очень не любят) введения нейролептиков в медицинскую практику.

На волне обсуждения многочисленных проблем где-то начиная с середины 1950-х годов в англо-американской психиатрии стали появляться исследования внутреннего функционирования психиатрических больниц. Именно тогда вышли «Человеческие проблемы государственной психиатрической больницы» [92] , «Культура государственной психиатрической больницы» [93] , «От опекунства к лечению пациентов в психиатрических больницах» [94] , «Психиатрическая больница» [95] и др. Во всех этих работах в центре внимания оказывалась иерархическая структура организации персонала, вообще внутренняя ролевая структура психиатрической больницы, возможность преодоления ее жесткости и налаживания коммуникации с пациентом. Описания успешного опыта организации терапевтических сообществ как раз и оказывалось подтверждением возможности и необходимости смягчения жесткой ролевой структуры.

92

Belknap I. Human Problems of the State Mental Hospital. N.Y.: McGraw-Hill, 1956.

93

Dunham W., Weinberg S. The Culture of the St ate Mental Hospital. Detroit: Wayne State, 1960.

94

Greenblatt M., York R. H., Brown E. L. From Custodial to Terapeutic Patient Care in Mental Hospitals: Explorations in Social Treatment. N.Y.: Russell Sag Foundation, 1955.

95

Stanton A. H., Schwartz M. The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation in Psychiatric Illness and Treatment. L.: Tavistock, 1954.

Этот процесс разочарования психиатрическими больницами проходил в послевоенное время (при всех различиях) в три этапа: 1) начальная фаза реформы, сопровождающаяся попытками либерализовать, трансформировать и гуманизировать традиционную психиатрическую больницу; 2) переходный период, характеризующийся философским осмыслением раннего этапа, при котором необходимость сокращения больниц становится совершенно очевидной; 3) формирование альтернатив психиатрической больнице и координация частей новой многосоставной системы [96] . Можно сказать, что в этой схеме этапов развитие англо-американской антипсихиатрии приходится на вторую фазу и чуть захватывает третью, развитие итальянской антипсихиатрии, напротив, отчасти захватывает вторую фазу и развертывается на третьей. Однако особенности ситуации оказания психиатрической помощи в разных странах не ограничиваются только временной динамикой.

96

Donnelly M. Te Politics of Mental Health… P. 4.

В Великобритании полемика и общественный резонанс вокруг психиатрических реформ второй половины XX в. в какой-то мере напоминали более давнюю полемику с обратными целями: строительством психиатрических больниц и отчуждением психически больных. Великобритания была на передовой этих реформ и значительно раньше, чем другие страны, подняла вопрос о необходимости социального интернирования безумцев. К. Дернер отмечает: «Еще в первой трети XVIII в. социальный институт геометрического разделения пространства между разумом и неразумием стал темой дискуссии, которая и подготовила его упразднение. В Англии очень рано было проведено разграничение, согласно которому от подобных заведений ждали не столько выполнения нравственных и воспитательных функций, сколько непосредственной пользы для общества и самих изолированных, различия между которыми именно в силу этого становились очевидными» [97] .

97

Дернер К. Гражданин и безумие. С. 42.

Объясняя такую сит уацию, Дернер обращается к Хабермас у и говорит о формировании в Великобритании «политической общественности», о том, что там традиционно значительно раньше других стран назревшие конфликты выносятся на общественное обсуждение и приобретают общественный резонанс. Эта гражданская общественность набирает свою мощь в начале XVIII в., и ее институтами становятся кофейни и чайные, клубы и улицы. Общественность говорит о безумцах и сплине, о причинах меланхолии и средствах совладания с ней. Эти дискуссии прорывают границы профессий, в них включаются Локк и Мандевиль, Бойль и Хук, Дефо и Свифт. Эти жаркие дискуссии приводят к романтизации болезни, и первым из романтических образов становится меланхолия – типичный для англичан сплин. Английский сплин попадает в категорию национальных особенностей, определяющих характер англичан и их индивидуальность. О нем пишут поэты и романисты, его живописуют на полотнах, а психиатры выпускают в свет огромные трактаты, достаточно вспомнить хотя бы «Анатомию меланхолии» Роберта Бертона [98] .

98

Бертон Р. Анатомия меланхолии / пер. с англ. А. Г. Ингера. М.: Прогресс-Традиция, 2005.

Эта ситуация жарких общественных дискуссий, тогда сформировавшая романтический образ сплина, вновь актуализируется в XX в., но уже с другим «героем» – шизофренией. Именно для британской психиатрии будет характерна романтизация шизофрении, нашедшая свое выражение в концепте метанойи. Представление о продуктивности шизофрении, ее революционности как для самого человека, так и для общества сформируется во многом на волне этой романтизации.

Примечательно также и то, что в XVIII в., сделав первые шаги в организации психиатрических больниц и упразднении изоляции, Великобритания уступает ведущую роль Франции, где в реформах Пинеля и его последователей завершается процесс институционализации психиатрии как науки и практики. Франция при меньшем общественном резонансе, развивая то, что уже было достигнуто в Англии, проводит, организовывает и завершает саму реформу. Сходную ситуацию мы видим в XX в. в антипсихиатрии. Великобритания начинает масштабный процесс общественного обсуждения и осуществляет первые и не всегда успешные эксперименты. Продолжает ее путь, правда, уже не Франция, а Италия, которая гораздо быстрее и эффективнее ставит антипсихиатрию на службу реформирования института психиатрии. Это своеобразное повторение ситуации облегчит путь самой антипсихиатрии.

Как в послевоенной Великобритании, так и в послевоенной Америке где-то к середине 1950-х годов ситуация с психически больными ухудшается: число психически больных достигло своего пика к 1955 г. В Великобритании на начало 1960-х годов в стране насчитывалось несколько десятков старых больниц, численность пациентов в которых превышала 2 тыс. Правительство взяло курс на строительство новых больниц и перераспределение в них пациентов.

Американская психиатрия, как и психиатрия других стран, в первой половине XX в. была всецело биологически ориентированной и переживала не лучшие времена. В 1950-е годы больницы Америки были переполнены: на каждого врача приходилось приблизительно до 20 больных, и девять из десяти так и не дожидались никакой помощи. Психически больные по численности составляли половину всех больных США, один из 9–12 американцев хотя бы один раз в жизни попадал в психиатрическую больницу. В некоторых штатах на психиатрию тратилось более трети бюджета, при этом недобровольная госпитализация составляла 75 %, в то время как в Великобритании с ее не менее мощной волной антипсихиатрии этот процент был не более 30 [99] . Во время мобилизации на Вторую мировую войну 750 тыс. мужчин не были призваны по причине выявленных у них психических расстройств, еще ровно столько по той же причине тогда были уволены с действительной военной службы. Ситуация несколько изменилась с появлением транквилизаторов и нейролептиков, но до настоящих изменений было еще далеко. Это привело к тому, что сформировалась совершенно специфическая ситуация, не характерная для других стран антипсихиатрического пояса. Медики были вынуждены привлечь общественность, чтобы нация смогла осознать проблему психического расстройства и справиться с ней. Эта ситуация могла только благоприятствовать формированию и развитию антипсихиатрических идей.

99

Ridenour N. Mental Health in the United States: A Fify Year History. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1961.

История защиты психического здоровья начинается в Америке с 1909 г. Это год основания Национального комитета психической гигиены, в цели которого входило сохранение психического здоровья, профилактика развития психических расстройств и усовершенствование системы психиатрического лечения. Инициатива по созданию комитета принадлежала Клиффорду Вирсу, бывшему пациенту, боровшемуся за привлечение внимания общественности к психическому заболеванию. В 1920-е годы зарождаются движения по работе с трудными детьми и преступниками, и психическое заболевание начинает рассматриваться в тесной связке с девиацией и преступлением. Так внимание общественности обращается к правовой стороне этой проблемы.