Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика

Одновременно появляющиеся тогда движения сосредоточивают свое внимание не только на медицинском, но и на гуманистическом аспекте психиатрии. Так, в 1946 г. Уильям Меннингер основывает группу по совершенствованию психиатрии, которая развивает идею о том, что психиатрия должна интересоваться не только психически больными и их лечением, но прежде всего нормальными людьми и их социальной жизнью. Многочисленные движения за психическое здоровье приводят к появлению новых структур и новых исследований. В 1946 г. учрежден Национальный институт психического здоровья. В 1955 г. стартовало широкомасштабное национальное исследование психического здоровья, которое было закончено в 1961 г. Это стало настоящей вехой в истории американской психиатрии и стимулировало множество дальнейших исследований и разработок [100] . Постепенно в Америке формируется система открытых и обращенных к обществу больниц: возникают общественные центры психического здоровья – центры терапии, консультативной помощи и профилактической работы.

100

Mora G. Recent Psychiatric Developments (Since 1939) // American Handbook of Psychiatry / S. Arieti (ed.). Vol. I. N.Y.: Basic Books, 1974. P. 94.

В 1950-е – начале 1960-х годов Великобритания и Америка уже на официальном уровне переходят к более мягким методам и структурам психиатрического обслуживания. В 1953 г. экспертный комитет по психическому здоровью Всемирной организации здравоохранения предписывает отдавать приоритет развитию психиатрического обслуживания в самом обществе, где больница служит лишь дополнением [101] . В 1957 г. Британская Королевская комиссия, проанализировав законодательство в области психического здоровья, отмечает, что «практически в отношении всех форм психических расстройств усилено внимание врачей к формам лечения, обучения и социального обслуживания, которые могут быть реализованы без госпитализации пациента в больницы или которые делают возможной их выписку гораздо быстрее, чем раньше» [102] . В 1961 г. министр здравоохранения Энок Пауэл обращается к Национальной ассоциации психического здоровья с требованием закрытия этих учреждений [103] .

101

The Community Mental Hospital: Tird Report of the Expert Committee on Mental Health. Geneva: World Health Organization, 1953.

102

Royal Commission on the Law Relating to Mental Illness and Mental Defciency, 1954–1957: Report. L.: Her Majesty’s Stationery Ofce, 1957. P. 207.

103

Powell E. Report of the Annual Conference of the National Association for Mental Health. L.: National Association for Mental Health, 1961. P. 4–10.

В начале 1960-х Американская комиссия, определяющая политику психического здоровья, отмечала: «целью новейшего лечения людей с глубокими психическими расстройствами является обеспечение для пациента возможности поддержания нормального функционирования в сообществе. Для этого необходимо: 1) насколько это возможно, уберечь пациента от губительного воздействия институционализации; 2) если пациенту требовалась госпитализация, нужно возвратить его домой и к жизни в сообществе как можно скорее; 3) после того поддерживать его в сообществе как можно дольше» [104] . Практически вслед за этим в 1963 г. президент Кеннеди призвал к «смелому новому подходу» к проблемам психического здоровья. Таким образом, президент страны впервые обратил личное внимание на проблемы психического здоровья и заговорил о необходимости организованной национальной политики в этом отношении [105] .

104

Action for Mental Health: Final Report of the Joint Commission on Mental Illness and Health. N.Y.: Basic Books, 1961. P. 270.

105

Levine M. Te History and Politics of Community Mental Health. N.Y.: Oxford University Press, 1981.

Середина прошлого столетия становится временем постепенного развития терапевтических сообществ. В Великобритании после успешного опыта Максвелла Джонса в больницах, по системе открытых дверей, стали функционировать некоторые отделения. Так было в больнице Мапперли в Ноттингеме (с 1953 г.) и в больнице Уорлингем-парк (с 1954 г.). Вскоре к ним присоединились и другие: к концу 1950-х годов таких больниц было достаточно много. В 1954 г. Джошуа Бирер в рамках деятельности Центра социальной психотерапии организует в Хампстеде первый дневной и ночной психиатрический стационар, закрывающийся на выходные. Начиная с середины 1950-х система открытых дверей психиатрических больниц очень активно обсуждается на страницах журнала «Ланцет».

В Америке массовое развитие сообществ для психически больных приходится на 1960-е годы. В основу новой национальной программы кладется принцип коммунарности и организация общественных центров психического здоровья, работа которых была направлена на сокращение случаев и сроков госпитализации в психиатрические больницы. Реформа, как и все реформы, развивалась чрезвычайно медленно: в 1967 г. таких центров было организовано 186, в 1975 г. их число достигло 603, располагались они преимущественно на северо-востоке или на западном побережье [106] .

106

Donnelly M. Te Politics of Mental Health… P. 21.

Как и любая психиатрическая реформа, эта и в Великобритании, и в Америке сопровождалась смутой. Многие пациенты, которым требовалось лечение, оказались без наблюдения, многие вовсе на улицах, что привело к всплеску уличной преступности.

Ситуация в Италии была противоположна ситуации в англоговорящем мире и в практическом, и в теоретическом отношении. Если Великобритания (а с ней большая часть англоговорящего мира) и Франция прошли этап освобождения психиатрии от наследия тюремного прошлого и медикализировали систему психиатрической помощи, сформировав на ее основе институт клинической психиатрии, то в Италии психиатрия по-прежнему была общественным институтом.

На практике в середине XX в. итальянская психиатрия опиралась на законодательство 1904 г., аналогичное французскому закону 1838 г. Он имел свою специфику, которая и задавала совершенно отличную ситуацию в организации психиатрической помощи [107] . Исходя из этого закона психиатрическая больница имела по сути не медицинский, а юридический статус: она была важнейшим рычагом поддержания общественной безопасности и ограждения общества от неугодных и опасных элементов [108] . Закон предписывал психиатрической больнице две функции: опекунско-репрессивную, т. е. защиту общества от безумцев, и гуманитарно-санитарную, т. е. реализацию опеки и лечения психически больных. Как отмечает Марио Мэй, первая функция была, несомненно, преобладающей [109] .

107

Основная направленность закона анализируется по: Donnelly M. Te Politics of Mental Health… P. 31–32.

108

Crepet P., De Plato G. Psychiatry without Asylums: Origin and Prospects in Italy // International Jour nal of Health Services. 1983. Vol. 13. P. 119–129.

109

Maj M. Brief History of Italian Psychiatric Legislation from 1904 to the 1978 Reform Act // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1985. Suppl. Vol. 316. P. 16.

Закон о психиатрической помощи был разработан, чтобы дополнять другие законы об общественной безопасности и согласовываться с нормами уголовного законодательства. Психиатрическая больница находилась в ведении Министерства внутренних дел и подчинялась полиции. По этим причинам психическое заболевание понималось исключительно как сопряженное с опасностью для общества, многообразие форм психических заболеваний этот закон не учитывал, не было и градаций для этих форм. «Иными словами, – подчеркивает М. Доннелли, – закон касался не болезни, но социально опасного поведения, которое могло стать его следствием» [110] .

110

Donnelly M. Te Politics of Mental Health… P. 31.

По этому закону госпитализация наравне с медицинским освидетельствованием требовала судебного расследования и судебного сопровождения лечения, подобного тому, которое предписывалось при лечении преступников. Госпитализация, как и в случае признания вины преступников, влекла утрату гражданских свобод, т. е. недееспособность пациента. Единственным отличием содержания и лечения психически больных была отмена механического ограничения их свободы в пределах больницы. А в остальном, как отмечают Джованни де Плато и Джан Франко Мингуцци, предписываемая законом структура лечения и содержания психически больных в психиатрической больнице напоминала тюремную [111] .

111

De Plato G., Minguzzi G. F. A Short History of Psychiatric Renewal in Italy // Psychiatry and Social Science. 1981. Vol. 1. P. 72.

Было и еще два момента. Во-первых, в Италии наравне с психиатрическими больницами имелись университетские психиатрические клиники, пациенты которых были гораздо богаче. В государственные психиатрические больницы имели обыкновение помещать не только действительно опасных больных, но и умственно отсталых подростков, слабоумных стариков и прочие группы людей, которые не могли сами обеспечить собственное проживание. Они как бы поступали под опеку государства. Более богатые слои населения, даже в случае психического заболевания, могли себе позволить альтернативное неинституционализованное лечение, что они и делали. Поэтому больница несла функцию институционализации бедности. Эта классовая специфика психиатрической помощи впоследствии будет одной из линий критики психиатрических институций в антипсихиатрии.

Во-вторых, близость закона о психиатрической больнице уголовному законодательству выражалась и в примечательном пункте установления ответственности директора. По этому закону директор психиатрической больницы лично нес уголовную ответственность за своих пациентов, в частности, был ответствен перед законом за их возможные социально опасные действия после выписки. Это предписание оказалось решающим в установлении сроков пребывания в психиатрической больнице: пациентов выписывали нехотя, поскольку нести ответственность за их поступки директорам не хотелось. Психиатрические больницы превращались в тюрьмы с долгими или пожизненными сроками.