Быть психиатром. Дневник работы в клинике

Исследование кожных ощущений показало значительное притупление всех вообще родов чувствительности, причем на всей поверхности тела обнаруживалась почти совершенная аналгезия. Надо заметить, что в некоторых местах кожной поверхности больного, имелись рубцы, которые, по его объяснение, являются результатом испытания его болевой чувствительности в других военных госпиталях. Мышечное чувство было также глубоко поражено. Из других расстройств обнаруживалось заметное усиление коленных сухожильных рефлексов, причем при ударе молотка по коленному сухожилию у больного обнаруживались содрогательные движения ноги. Пульс представлялся в большинстве случаев несколько учащенным, по крайней мере в периоде исследования, но t° оставалась всегда нормальной. Со стороны внутренних органов ничего патологического. В психическом отношении больной не представлял резких уклонений, кроме кажущегося на взгляд окружавших усиления своих болезненных расстройств.

Приняв во внимание найденные у испытуемого явления, я признал его за больного, страдающего совершенно своеобразной болезненной формой. Мой диагноз, однако не был принят в клинике и, сколько мне известно, согласно мнению одного из моих товарищей по клинике доктора С., больной был признан за настоящего ипохондрика.

В силу этого больному было назначено методическое упражнение его двигательной сферы, костыли были у него отняты и его побуждали ходить. Больной под влиянием этих побуждений действительно в начале как будто сталь несколько лучше ходить. По крайней мере напрягая все свои силы, больной мог с большим трудом передвигаться на некоторое расстояние, напр. мог с большими усилиями и стонами пройти кое-как через клинический коридор на двор клиники до ближайшей скамейки и затем после продолжительного отдыха обратно. Это кажущееся улучшение продолжалось, однако не долго. Спустя некоторое время, больной совершенно отказался ходить, лежал все время на кровати и видимо ослабел настолько, что о ходьбе более не могло быть и речи. При этом у больного обнаруживались те же явления, как и ранее, в отношении чувствительности тела и болезненности мышц и костного скелета; но сверх того стали появляться судорожные клонические содрогания в мышцах конечностей, в особенности резко выраженные в нижних конечностях и достигавшие здесь иногда, в особенности при исследовании, степени общей сотрясательной судороги. Сухожильные рефлексы по-прежнему были крайне резко усилены и у больного обнаруживался феномен стопы как с той, так и, с другой стороны. При вызывании коленных рефлексов нередко появлялась вышеуказанная сотрясательная судорога нижних конечностей. Кроме того, у больного обнаруживалось резкое учащение пульса, который в тоже время представлялся на ощупь довольно слабым, и вместе с тем учащение дыхания. Со временем все эти явления еще более усилились; вместе с тем усилилась и общая слабость, так что больной уже не мог подниматься даже на кровати, а затем присоединялись своеобразные явления со стороны речи, которая начала напоминать собою детский лепет. Затем на расспросы больной стал отвечать же различными непонятными и часто ничего не значившими звуками, иногда походившими на какое-то без мысленное бормотание, или же наконец просто больной вместо ответов производил совершенно своеобразное шлепанье губами. Так продолжалось еще несколько времени, пока больной не умерь в период временного отсутствия моего из клиники от неизвестной для меня причины. Вскрытие, как я узнал впоследствии, было произведено, но, сколько мне известно, макроскопически в мозгу не было найдено никаких изменений. Какие изменения найдены при микроскопном исследовании и производилось ли оно в этом случае мне остается неизвестным.

Нечего и говорить, что совокупность описываемых здесь симптомов вполне подходить к картине, описанной в последнее время M"obius’ом и в особенности K"onig’ом. Но в то время, когда я наблюдал больного, еще не было описано этой болезненной формы. Тем не менее уже с самого начала своего наблюдения я признал в картине болезни совершенно своеобразные особенности, не позволявшие мне состояние больного оценить с точки зрения известных в то время болезненных форм. К сожалению случай этот не был опубликован.

Позднее, именно в 1886 году, в Казани мне встретился другой случай, который по совокупности симптомов подходить к той же картине болезни и о котором было заявлено уже и в литературе. Это был больной, который ставил в тупик и врачей местного военного госпиталя, куда он был первоначально помещен и врачей Окружной Лечебницы, куда он временно, по моему же совету, был переведен для исследования и наблюдения. Обь этом случае врачом военного госпиталя В. М. Ворониным, в свое время, было сделано сообщение в заседании Казанского Военно-Санитарного Общества от 24 сентября 1887 года, под заглавием: „Симуляция или болезнь?“

Так как в описание этого случая, сделанного автором сообщения, не вошли результаты подробного исследования и наблюдения, произведенных в Окружной Лечебнице мной совместно с клиническим ординатором В. И. Васильевым и так как мне самому неоднократно приходилось наблюдать больного в военном госпитале в качестве консультанта, то я приведу здесь описание этого интересного случая, сделанное в общих чертах уже д-ром Ворониным в вышеуказанном сообщении, с теми пополнениями, которые я имею возможность сделать на основании хранящейся у меня истории болезни этого случая и других сведений о больном.

Дело идет о новобранце Ревельского полка З. 21 года, из Ломжинской губернии, принятом в Казанский военный госпиталь с диагнозом „бронхит“. Какие собственно явления наблюдались при поступлении в военный госпиталь, мне остается неизвестным. Но в марте месяце того же года я был призван в госпиталь для консультации по поводу этого случая. Я нашел больного в состоянии хорошего питания, лежащим на кровати и издающим почти постоянно глухие стоны от болей в различных частях тела, преимущественно в мышцах и костях. В то же время у больного существовала крайне сильная одышка и ускорение пульса при нормальной температуре и при отсутствии явлений со стороны легких, которыми можно было бы объяснить чрезмерную и почти постоянную одышку у больного: коленные рефлексы были усилены и вызывание их вообще болезненно. Самое незначительное постукивание по костям и мышцам для больного уже было крайне болезненно, тогда как к уколам и вообще болевым раздражениям кожа оставалась совершенно нечувствительной. Вместе с тем всякое движение для больного было крайне болезненно, вследствие болей, поднимающихся в мышцах, а потому больной не сходил с кровати и только с трудом, с оханьем и стонами мог садиться на нее с помощью посторонней поддержки.

В виду этих данных, полученных при беглом исследовании, я тотчас заподозрил своеобразное нервное расстройство с ипохондрическим оттенком, подобное тому, которое мне удалось наблюдать впервые в С.-Петербурге, о чем я и заявил тогда же врачам госпиталя, а для более подробного наблюдения и исследования предложил перевести больного в Казанскую Окружную Лечебницу, что и было исполнено.

Результаты наблюдена этого случая в Окружной Лечебнице я передам здесь по истории болезни, составленной бывшим ординатором моей клиники В. И. Васильевым. З. родился в 1862 г.; он поляк, крестьянин, был взять в военную службу в 1886 г. Отец и мать его страдали удушьем, что вероятно и послужило причиной их смерти; спиртными напитками они не злоупотребляли. Больных между родственниками нет. Сам З., будучи 13-летним мальчиком, упал с высоты и ударился грудью о землю, после чего страдает удушьем. До этого же был совершенно здоров.

С первого дня поступления на службу З. был помещен в Казанский Военный Госпиталь, где пробыл с января по 13 марта 1886 года.

Из госпитальной истории болезни видно, что З. все время жаловался на сильную головную боль и удушье, часто и поверхностно дышал, обнаруживал большую слабость, не мог не только ходить, но даже подняться с постели и кроме того сильно кашлял. Т° тела почти все время была в пределах нормальных, колебалась между 37° и 38°, и только одень раз, именно 6 февраля, наблюдали лихорадочный приступ с t° в 40,2°. Объективное исследование грудных органов в первый день пребывания З. в госпитале ничего существенного не показало, кроме бронхиального дыхания, но и этот болезненный симптом скоро исчез. Только 6 февраля, в день лихорадочного приступа, при выслушивании легких обнаружены были свистящие хрипы. Другие больные, лежавшие в одной палате с З., заявляли врачам, что он сильно кашляет только во время визитации и делает частые и поверхностные дыхания только тогда, когда за ним наблюдают, смотрят. Последнее подтвердили двое фельдшерских учеников. Одень из врачей наблюдал за спящим З. и заметил, что во время сна он дышал совершенно спокойно, как здоровый человек, вдыхания были глубоки и правильны; когда же З. проснулся, то стал снова дышать поверхностно.

13 Марта 1886 года З. был отправлен в Окружную Лечебницу. Произведенное там исследование показало следующее: больной среднего роста, удовлетворительного телосложения. Кожа бледна, дрябла, на конечностях с синеватым оттенком. Видимые слизистые оболочки тоже бледны, с синеватым оттенком. Подкожный слой развит достаточно, мышечный слой имеет нормальный объем. Соответственно нижней доле левого легкого замечается значительное притупление звукового тона. То же самое имеется и под правой ключицей. При выслушивании в этих местах обнаруживается бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые хрипы. При откашливании получается ржавая мокрота. Т° тела 37,8, дыхание 80, пульс 120.

Живот вздут, язык обложен небольшим количеством беловатого налета. Кожные рефлексы везде понижены до minimum’a; сухожильные, костные и мышечные напротив того повышены настолько, что дают распространенный клонус. Чувствительность к давлению везде повышена, так что самое легкое прикосновение рукой вызывает уже боль. Обоняние, вкус и слух заметно не изменены. Зрачки хорошо реагируют на боль и аккомодацию. Цветоощущение правильно. Веки опущены и больной совершенно не может поднять их, насильственное же приподнимание век причиняет боль. Осязательное и температурное чувство везде различается плохо; при уколах больной не испытывает болевых ощущений, но достаточно легкого давления на мышцы и кости, как больной заявляет о болевых ощущениях. Больной громко стонет, охает, ничего почти не говорит, ограничиваясь односложными ответами. Выражение лица страдальческое. Только с большим трудом он может стоять на ногах, наклонившись вперед всем туловищем. Правда, он может пройти небольшое пространство, но это для него крайне болезненно, стоит больших усилий, и он скоро падает. Больной боится повернуться в постели, так как каждое движение вызывает боль. Аппетит плох. По ночам спит довольно хорошо, не стонет, дыхания довольно глубоки, 28 в 1’.

К концу марта притупление в легких исчезло, хрипы остались, мокрота стала отделяться в меньшем количестве и светлая, без ржавого оттенка, t° нормальна, пульс 110, число дыханий ночью 28, днем доходит до 80. Через несколько времени больной начал делать попытки говорить, приподнявшись немного в постели. Говорит он с большим трудом, отрывисто, прерывая каждый слог глубоким вздохом. Из расспросов выяснилось, что год тому назад он был болен дома подобной же болезнью, но не столь сильно выраженной. Начало болезни ведет со времени ушиба груди (падение с высоты 10 лет тому назад). Теперь болезнь появилась около 3-хъ месяцев, во время езды по железной дороге. Больной жалуется на повсеместные сильные боли.