Быть психиатром. Дневник работы в клинике

В виду последнего возникает вопрос, насколько akinesia algera представляет собой самостоятельную болезнь и не представляет ли она просто на просто лишь одного из симптомов какой-либо другой болезни, напр. ипохондрии, истерии, неврастении или психоза. В этом отношении, хотя и имеются указания на отношение некоторых случаев к ипохондрии и ипохондрическому помешательству, но в других случаях этого отношения установить нельзя и скорее на основании этих случаев можно было бы говорить об отношении akinesiae algerae к иным неврозам, напр. к истерии, неврастении или к травматическому неврозу. Наконец имеются случаи развития akinesiae algerae в течение психоза (случай Кёнига), а равно и случаи с переходом в душевное расстройство.

Тем не менее нет пока достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из вышеназванных страданий. В особенности я не вижу никакого основания считать akinesia algera за психоз в виде parania, хотя бы и в широком смысле слова, как это допускает Мёбиус. Дело в том, что те или другие психические расстройства наблюдаются нередко при нервных болезнях и при неврозах в особенности и тем не менее это ничуть не заставляет отождествлять эти нервные болезни, resp. неврозы, с настоящими психозами. Тот же факт, что akinesia algera может переходить в психоз, как это наблюдалось напр. в случае Мёбиус, или же осложнять собой уже развившийся психоз конечно ничуть не достаточен для признания akinesiae algerae за психоз, так как известно вообще, что нервные болезни могут переходить в психические расстройства и нередко осложняют собою последние. В виду этого в указанном отношении представляется более важным понимание Мёбиусом и Кёнигом одного из существенных симптомов akinesiae algerae – мышечных болей – за болевые галлюцинации. Но, не говоря о том, что это пока ничто иное, как своеобразное толкование симптома, который может получить и иное объяснение, необходимо заметить, что для аналогии между вышеуказанными явлениями при akinesia algera и галлюцинациями недостает многого. Дело в том, что галлюцинации, как известно, представляют собой явления, вполне уподобляющиеся действительным ощущениям с той лишь разницей, что эти субъективные образы возникают самостоятельно, а не при посредстве внешнего воздействия. Следовательно, с галлюцинациями могут быть уподобляемы самостоятельные болевые ощущения, психически обусловленные, а не вызванные внешними раздражениями или какими-либо раздражениями, лежащими на пути нервов. Между темь при akinesia algera, хотя и наблюдаются самостоятельные мышечные боли, но характеристичным явлением служат не столько эти боли, сколько мышечная гиперестезия, благодаря которой давление и вообще механическое раздражение мышц, а равно и сокращение их при движениях, сопровождается болевыми ощущениями. Следовательно, скорее в этом случае можно было бы говорить об иллюзиях болевых, если бы вообще можно было доказать при этом страдании психическое основание болевых ощущений, в пользу чего, мне кажется, мы не имеем достаточных данных. Против исключительно психического происхождения болевых ощущений, мне кажется, говорит здесь болевая реакция зрачка при сдавливании мышц и другие рефлекторные явления при механическом раздражении мышц и надкостницы, а также учащение дыхания и сердцебиения после малейшего мышечного напряжения, которые обнаруживались в наблюдавшихся мною случаях.

На этом основании я думаю можно совершенно исключить понятие об akinesia algera, как о психозе в виде ли parania или в виде какой-либо иной формы. Точно также не имеется по-видимому достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из общих неврозов. Что akinesia algera может осложнять собою разнообразные неврозы и даже психозы – в этом не может быть никакого сомнения, но, как показывают наблюдения, болезнь может проявляться также и в виде совершенно самостоятельной формы.

По нашему мнению, akinesia algera должно считать своеобразным нервным расстройством, проявляющимся или лишь как осложнение одного из общих неврозов или даже психозов, или же совершенно самостоятельно. Между симптомами akinesiae algerae имеет выдающееся значение гиперестезии болезненность мышц, суставов и костного скелета вообще, ограничивающая движения больных, а нередко и доводящая их до неподвижного состояния; при этом болезненность и гиперестезия мышечной и костной системы является не психически обусловленной или по крайней мере неисключительно психически обусловленной, а физической гиперестезией и болью, локализирующеюся по преимуществу в самих мышцах и в костном скелете. Гиперестезию и болезненность мышц при akinesia algera надо считать существенным явлением, обусловливающим очевидно и более или менее полную невозможность при этой ботолько стояния и ходьбы, но и отдельных движений членами. В этом отношении я не могу вполне согласиться с мнением Мёбиуса, что при akinesia algera „существенное заключается в том, что произвольная деятельность вследствие психического раздражения становится болезненной». Если бы это было так на самом деле, то очевидно, что при akinesia algera пассивным движением членов не были бы болезненны, да и сами мышцы, а тем более суставы и кости не обнаруживали бы никакой болезненности при механических раздражениях, а между тем в своих случаях мы видели, что при этих раздражениях появляются даже разнообразные рефлекторные явления и между прочим болевая реакция зрачков. Точно также и в случаях Лонгарда и Кёнига отмечена болезненность при механических раздражениях.

Как показывают существующие наблюдения, akinesia algera принадлежит к тем нервным поражениям, которые развиваются большей частью на почве тяжкого наследственного предрасположения. Поразительна также склонность больных к душевным заболеваниям, которая частью обусловливается, по всей вероятности, тем же наследственным психо- и невропатическим предрасположением, частью же характером самой болезни. Что касается до отношения akinesiae algerae к нервному бессилию или атремии, то я вполне согласен с Мёбиусом, что, не смотря на кажущееся сходство этих заболеваний, между ними имеется и существенная разница. При атремии, как она описана Нефтелем, мы имеем правда невозможность сидения, стояния и ходьбы, вследствие общих тягостных ощущений, но при этой болезни не имеется самого существенного симптома akinesiae algerae – это болезненности мышц и костного скелета к механическим и другим раздражениям и обусловленной этим болезненности отдельных движений членами, а также самостоятельных мышечных болей, весьма нередко наблюдаемых при akinesia algera.

В этиологическом отношении вслед за Мёбиусом почти всеми авторами отмечается кроме наследственного психо- и невропатического предрасположения умственное перераздражение, как один из существенных поводов, служащих к развитию болезни. M"obius даже прямо ставит наиболее существенный из симптомов akinesiae algerae – болезненность мышц при движениях – в зависимость от переотягощения головы и умственного перераздражения. Должно, однако заметить, что во всех моих случаях дело идет о не интеллигентных лицах, у которых не могло быть вовсе умственного переотягощения или перераздражения. В виду этого, ничуть не отрицая важности вышеуказанного этиологического момента в происхождении akinesiae algerae, мне кажется нельзя придавать ему того безусловного значения, какое признается за ним авторами. Достойно при этом внимания, что в двух моих случаях немаловажное значение в происхождении болезни мог иметь сильный ушиб, которому подверглись больные за некоторое время до развития болезни.

Патологоанатомическая сущность akinesiae algerae без сомнения остается еще совершенно темною. Правда имеется один случай Мёбиуса со вскрытием, в котором отмечено значительное помутнение, утолщение и отечность мягких мозговых оболочек, тогда как сам мозг был необычайно сух и бескровен. К сожалению эти данные вскрытия относятся к случаю akinesiae algerae, осложнившемуся психозом в виде parania, и потому нельзя сказать, имеют ли они отношение собственно к akinesia algera пли к психозу. Пока, следовательно, мы не имеем еще результатов вскрытия в неосложненных случаях akinesiae algerae; с клинической же стороны в картине этой болезни мы находим много признаков, свойственных неврозам, хотя мне кажется более правильным пока не предрешать окончательно вопроса о природе самого заболевания.

В пользу невроза говорить без сомнения многое в этой болезни, между прочим относительная быстрота ее развития, значительное облегчение болезненного состояния, наступающее иногда под влиянием каких-либо психических моментов, и некоторые из симптомов, свойственные и другим неврозам напр. появление в некоторых случаях akinesiae algeгае кожной анестезии и ослабления деятельности органов чувств. Но не следует забывать, что общие нервные расстройства могут присоединяться и к другим нервным заболеваниям, в особенности к более тяжелым из них, сопровождающимся тягостными болевыми ощущениями и продолжительною бессонницей. Поэтому присутствие у больных, страдающих akinesia algera, явлений, которые свойственны вообще неврозам напр. кожной анестезии, судорожных движений и пр., но моему мнению еще ничуть не исключает и другой подкладки болезни.

Против предположения о неврозе могло бы говорить часто наблюдаемое в этой болезни усиление коленных сухожильных рефлексов, феномен стопы и в особенности нередко отмечаемая неравномерность этих рефлексов, если бы дело не шло о таком заболевании, которое выражается мышечной гиперестезией и вообще болезненным состоянием мышечной системы, благодаря чему разумеется изменяются и сами условия проявления рефлексов. В виду этих данных нам приходится пока довольствоваться предположением, высказанным уже другими авторами, что при akinesia algera дело идет о неврозе, но вместе с этим необходимо оговориться, что до опубликования результатов тщательного посмертного исследования мышечной и нервной системы в неосложненных случаях akinesiae algerae не исключена возможность и иной подкладки болезни.

Относительно предсказания в этой болезненной форме на основании имеющегося до сох пор материала следует конечно высказываться с большой осторожностью. Во всяком случае несомненно, что болезнь, раз развившись, может тянуться годами и может даже давать печальные исходы в смысле exitus laetalis или перехода в неизлечимое психическое расстройство, хотя несомненно также, что болезнь может проходить и сама без всякого лечения.

Что касается последнего, то разумеется мы не можем его установить в этой болезни до тех пор, пока не будет нам известна, хотя бы до некоторой степени, основа самого заболевания. Пока известно, что многие эмпирически применяемые средства в этой болезни оказались без влияния или давали лишь временное успокоение болей. В отношении же содержания больных безусловно необходимо им предоставлять желаемый ими покой, так как все попытки установления иного режима, в который входит, как обязательная мера, движение больных, были в конце концов безуспешными и, что всего хуже, давали нередко вновь неблагоприятные результаты.

В дополнение к вышеприведенному считаю необходимым присовокупить следующее:

3 апреля 1893 года путем внушения мне удалось без особого труда усыпить первого из моих больных. При этом в верхних конечностях можно было вызывать каталептические явления; после же гипноза больной ничего не помнил о всем происходившем в гипнозе. Это дает нам понятие о степени гипнотического состояния, которое очевидно было достаточно глубоким. При этом болезненность мышц и костей в гипнозе обнаруживалась почти в такой же степени, как и в бодрственном состоянии или лишь немного слабее. Под влиянием сдавливания мышц бедра и при легком постукивании по tibiae больной начинает стонать сквозь сон, у него замечается болезненное выражение лица, заметное его покраснение, учащение сердцебиения и дыхания; при этом с каждым ударом по tibiae появляется вдыхательное движение и вскоре больной выходит из более глубокого сна. На расспросы во время гипнотического сна он заявляет, что чувствует сильную боль. Пульс после некоторого отдыха от всяких внешних раздражений равнялся в гипнозе 113 в 1’, число дыханий 21 в1’. При сжимании динамометра, несмотря на внушение сжимать как можно сильнее, стрелка едва достигла 5 к° и это одинаково как при сжимании правой, так и левой рукой.