Детские болезни. Полный справочник
Шрифт:
Клинические проявления. Клиника полиомиелита очень разнообразна. Клиническое течение полиомиелита можно разделить на четыре периода:
1) общеинфекционный, или препаралитический;
2) паралитический;
3) восстановительный;
4) резидудуальный или период остаточных явлений.
Препаралитический период начинается с общеинфекционных симптомов – лихорадочного состояния, общего недомогания, к которым присоединяются признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос) или верхних дыхательных путей (катаральные явления, кашель). Заболевание в этих случаях трудно диагностируется. У некоторых больных появляются менингеальные симптомы: головная боль, сонливость, судороги, напряженность родничков, а у детей старшего возраста симптом Кернига, который может держаться от 2–3 недель до нескольких месяцев. Типичным является симптом скованности позвоночника. Паралитический период развивается при подъеме температуры или при ее снижении обычно в первые 5 дней болезни. Высота температуры бывает различной. Для полиомиелита характерна двугорбая температура, лихорадка. Первый подъем наблюдается обычно на 1-4-й день заболевания. Последующее падение температуры до нормы длится в среднем 2–3 дня. Затем отмечается новый подъем температуры. Как правило, в первое время у ребенка за счет разлитого воспалительного процесса отмечается распространенное нарушение функций в виде параличей всех конечностей, выраженных болевых ощущений и нарушения деятельности мочевого пузыря. Через несколько дней стихают бурные явления и вырисовываются стойкие поражения отдельных ограниченных мышечных групп. Возникающие параличи могут быть различной степени и интенсивности. Двигательные расстройства возникают вследствие поражения головного, продолговатого или спинного мозга, а также вовлечения черепно-мозговых нервов. Параличи при полиомиелите носят характер вялых периферических параличей,
Лечение. Больной полиомиелитом или подозрительный на это заболевание подлежит обязательной госпитализации в специальный стационар. В препаралитеческой стадии показано применение иммуноглобулина. Необходим строгий покой. Больные нуждаются в тщательном уходе: постель с жестким матрацем, конечности должны находиться в физиологическом положении. Важно проводить систематическую профилактику пролежней.
Реабилитационные мероприятия для больного полиомиелитом должны начинаться с первых дней болезни. Покой, тепло, удобное положение способствуют уменьшению глубины параличей и их распространенности. Строгое соблюдение щадящего режима реабилитации необходимо до начала восстановительного периода. О нем свидетельствуют появление признаков восстановления движений и дальнейшее постепенное нарастание их объема. Улучшается общее состояние ребенка, его перестают беспокоить боли в конечностях. В этот период целесообразны тепловые процедуры: горячие укутывания, соллюкс, УВЧ-терапия, индуктотермия на область пораженных сегментов. Электролечение проводят курсами по 10–12 процедур. Назначают массаж с целью улучшения кровообращения, лечебную гимнастику. Вначале выполняют пассивные движения, в основном, для растяжения мышц-антагонистов, улучшения функции суставов, затем активные движения из облегченного исходного положения, исключающего преодоление тяжести конечности. Движения больной может выполнять с помощью медицинского персонала или специальных, облегчающих их выполнение, аппаратов. Постепенно активные движения усложняются, они проводятся без облегчения, затем даже с сопротивлением. Очень важно следить за тем, чтобы у больного ребенка не образовались порочные позы, контрактуры, деформации. Для этого надо постоянно контролировать правильность укладки больного, своевременно назначать ношение специальных шин, следить за осанкой. Через 3–4 недели от начала заболевания больному могут быть назначены антихолинэстеразные препараты, которые облегчают передачу нервных импульсов в синапсах. Назначают витаминотерапию, в основном витамины группы В. Срок лечения в больнице зависит от тяжести процесса, обычно 1,5–2 месяца. Затем больного следует направлять в местный специализированный санаторий. Срок лечения в местном санатории 3, а при необходимости 6 месяцев и более. Здесь при соблюдении режима реабилитации наряду с процедурами, направленными на укрепление общего состояния ребенка, продолжают проводить массаж, лечебную физкультуру, ортопедическое и медикаментозное лечение, что способствует не только восстановлению нарушенных функций, но и предупреждению развития деформаций, контрактур, значительно осложняющих течение заболевания. В местном санатории проводится общеукрепляющее лечение: усиленное, рациональное питание с витаминизацией, климатолечение, включающее максимальное пребывание больных на свежем воздухе, солнечные ванны или общее ультрафиолетовое облучение с постепенно повышающейся дозировкой. На фоне проведения этих мероприятий, необходимых для повышения сопротивляемости и ликвидации явлений астенизации, рекомендуется использовать два лечебных комплекса. Первый комплекс используется при уже образовавшихся у больных контрактурах. Он включает:
1) этапные коррекции с последующей фиксацией конечностей гипсовой повязкой (до устранения контрактур);
2) ортопедическую профилактику (общую и местную) – ежедневно днем и во время сна ребенка;
3) физиотерапию (озокерит или хвойные ванны);
4) массаж, лечебную гимнастику (ежедневно 1–2 раза);
5) медикаментозное лечение (проводится курсами);
6) протезирование.
Второй комплекс назначается при отсутствии у ребенка вторичных изменений (контрактуры, деформации). Он включает:
1) ортопедическую профилактику (ежедневно днем и во время сна ребенка);
2) физиотерапию (озокерит, УВЧ-терапия, гальванизация);
3) массаж, лечебную гимнастику (ежедневно 1–2 раза);
4) медикаментозное лечение (проводится курсами);
5) протезирование.
Методы лечения в восстановительном периоде заболевания должны быть индивидуализированными. В лечебный комплекс, помимо вышеперечисленных процедур, включают трудотерапию, учебные занятия, мероприятия, направленные на повышение эмоционального тонуса ребенка (занятия в кружках, спортивные игры, праздники, экскурсии), и др. Особенно большого объема восстановительных реакций можно достичь, используя курортную терапию. Лечение на курорте показано детям с последствиями полиомиелита, способным к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, при отсутствии у них дыхательных расстройств, а также контрактур и деформаций, требующих исправления в условиях ортопедического стационара. Лечебные мероприятия для больных, перенесших полиомиелит, должны быть направлены, с одной стороны, на восстановление функций пострадавших нервных клеток путем:
1) снятия парабиотических явлений;
2) восстановления биомеханизма пострадавших нервных клеток;
3) рассасывания рубцовых изменений в очагах поражения.
С другой стороны, они должны способствовать развитию компенсаторных механизмов у больных. Указанные задачи могут быть успешно разрешены применением грязелечения, радоновых, сульфидных и хлоридных натриевых ванн. Курортное лечение может осуществляться как в санаториях, так и в амбулаторных условиях. Для лечения в амбулаторных условиях направляют больных с легким поражением, без выраженного нарушения опорной функции. На амбулаторное лечение не следует направлять больных с небольшой давностью процесса, когда еще не наступила стабилизация, и частые передвижения могут способствовать развитию деформаций. Срок курортного лечения для детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста не менее 2 месяцев. Бальнеогрязелечение необходимо сочетать с:
1) правильной организацией режима;
2) рациональным питанием и витаминизацией;
3) ортопедической профилактикой;
4) лечебной физкультурой;
5) медикаментозной терапией.
Режим и питание организуется по общим для детей с заболеваниями нервной системы принципам. Большое значение имеет ортопедическая профилактика. В условиях курорта в связи с необходимостью приема ванн или грязевых аппликаций используют преимущественно ортопедические укладки, фиксирующие гипсовые или пластмассовые лангеты, шины, ортопедические аппараты. Детям с поражением мышц живота, спины, шеи показано пребывание в гипсовой кроватке в свободное от процедур время. Чрезвычайно важной в терапии больных с последствиями полиомиелита является лечебная физкультура. Применение лечебной физкультуры ставит своей целью:
1) улучшение общего состояния больного – физического и психического, – повышение его эмоционального тонуса;
2) укрепление паретичной мускулатуры, повышение моторных возможностей больного;
3) развитие и укрепление необходимых двигательных навыков;
4) развитие заместительной функции за счет мышц-синергистов.
Основными средствами лечебной физкультуры являются массаж, пассивные движения, активные упражнения, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия, спортивные упражнения и игры. В лечебный комплекс необходимо включить трудотерапию, которой дети должны заниматься ежедневно. В выборе метода трудотерапии следует руководствоваться особенностями поражения мышц.
ПОЛИНЕВРИТ (ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ) И МОНОНЕВРИТЫ
Заболевания периферической нервной системы у детей встречаются нечасто. Из этих форм ранее всех были известны дифтерийные параличи. Вместе с учащением нейроинфекций было обращено внимание и на более частое проявление полиневритов другой этиологии и невритов отдельных нервов, в особенности параличей лицевого нерва.
Полирадикулоневрит – множественное поражение корешков и периферических нервов. Он может возникнуть первично, вследствие воздействия инфекции, или вторично как осложнение ряда заболеваний – дифтерии, дизентерии, мононуклеоза, так называемых больших коллагенозов, вакцинации против бешенства и др. Реже у детей встречаются полиневриты и мононевриты при интоксикациях на почве различных болезней внутренних органов (желудочно-кишечные,
болезни крови и др.). В основе патогенеза полиневритов и невритов лежит влияние вредного фактора и реакция на него макроорганизма. Главными являются инфекционные факторы. Клинико-анатомические и экспериментальные данные позволяют считать, что это заражение происходит гематогенным и лимфогенным путем. Возбудитель болезни попадает в кровь и оттуда через гемато-энцефалический барьер проникает в спинномозговую жидкость, а затем движется по периневральным путям периферических и черепномозговых нервов. Важным условием проникновения инфекционно-токсического агента в периферический нерв является нарушение функций его защитных барьерных образований. Дальнейшее продвижение и фиксация вредного агента в различных участках периферического нерва зависит от вирулентности самого агента, его количества, нейротропности и от иммунобиологических свойств организма. При благоприятных для него условиях возбудитель продвигается дальше в дистальном, реже проксимальном направлении. Охлаждение, травмы и другие неблагоприятные факторы содействуют заболеванию. Возбудитель болезни имеет диффузное распространение и у взрослых чаще обусловливает полиневриты; у детей чаще наблюдаются мононевриты. Клиническая картина зависит от того, имеется ли множественное поражение нервов (полиневрит) или поражение одного нерва (мононеврит, радикулит).Полиневрит
У детей, как и у взрослых, клиническая картина при полиневритах складывается из чувствительных и двигательных расстройств. Различают субъективные и объективные симптомы. У детей трудно определить объективную картину расстройств чувствительности, но и субъективные ощущения дети не всегда могут точно формулировать. Чувствительные расстройства у детей при полиневрите встречаются почти в 100 % случаев. Субъективные расстройства бывают в виде болей, парестезий и гиперестезий. Боли локализуются преимущественно дистально и имеют характер колющий, стреляющий, в отдельных случаях казуальгический, с ощущением жжения, или характер гиперпатии, которой свойственно крайне неприятное восприятие чувствительных раздражений. Чувствительные расстройства зависят от воздействия инфекционного или токсического агента на воспринимающие чувствительные аппараты эндо– и периневрия. При полиневрите нередко встречается расстройство чувствительности в форме «болевой анестезии», в зонах снижения чувствительности одновременно бывают и боли. Возникающие при давлении боли зависят от повышенно реагирующих болевых аппаратов нерва. Двигательные расстройства состоят из нарушений рефлексов и парезов и параличей. В отдельных случаях эти расстройства преобладают, в других – уступают чувствительным нарушениям. У детей двигательные расстройства доминируют уже в раннем периоде. Расстройства рефлексов относятся также к ранним симптомам и наблюдаются в 100 % случаев полиневрита. На верхних конечностях снижаются рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц. В легких случаях снижение или исчезновение сухожильных рефлексов может быть основным симптомом. Поражаются преимущественно дистальные отделы, что проявляется в виде ослабления мышечной силы в кистях и стопах. Рефлекторные и двигательные расстройства, как правило, имеют симметричный характер. Чаще всего они начинаются с ног и затем выявляются на руках. При параличе Ландри с острейшим течением болезни параличи в течение 1–2 суток могут появиться как на ногах, так и на руках. На нижних конечностях поражаются по преимуществу мышцы, иннервируемые малоберцовым нервом, на верхних – мышцы, иннервируемые лучевым нервом. Поэтому у больных наблюдается висячая кисть и стопа. Во время ходьбы стопа свисает – «лошадиная стопа». Тонус мышц в пораженных конечностях снижен. Расстройство рефлекторной деятельности и трофики в связи с поражением симпатических нервов ведет к мышечным атрофиям в дистальных отделах конечностей. Эти дистальные атрофии обусловливают формирование «когтистой» кисти и стопы. Пораженные конечности холодны на ощупь. Кожа их имеет синюшный оттенок, что зависит от нарушения васкуляризации пораженных конечностей.
Отдельные формы полирадикулоневрита. Острый первичный инфекционный полирадикулоневрит. Гильен и Баре в 1916 г. описали небольшие вспышки нейроинфекций с клинической картиной полиневрита. Предполагалось, что заболевание вызывается вирусной инфекцией, но вирус до настоящего времени не обнаружен, и поэтому большинство авторов склоняются к представлению об аллергической природе заболевания. Полирадикулоневриты наблюдаются преимущественно у детей дошкольного, младшего и среднего школьного возраста. Заболеванию свойственна сезонность. Чаще полирадикулоневритом болеют в летне-осеннее время. Острый период сопровождается повышением температуры, парестезиями в дистальных отделах конечностей, болями в мышцах, нервных стволах. Постепенно (иногда в течение нескольких дней или 1–2 недель) развиваются вялые параличи дистальных отделов конечностей. Вначале появляется слабость мышц обеих голеней, в связи с которой нарушается походка (больной высоко поднимает ноги при ходьбе, чтобы не цепляться носками за пол). В дальнейшем присоединяется слабость других мышечных групп нижних, а затем и верхних конечностей, преимущественно поражается группа мышц, иннервируемая лучевым нервом. Возможно первоначальное развитие параличей в верхних конечностях. Снижаются, а затем выпадают рефлексы, развивается гипотрофия мышц. Наряду с двигательными расстройствами, появляются нарушения чувствительности. Дизентерийный полиневрит характеризуется субъективными и объективными симптомами. Из субъективных жалоб наиболее частыми бывают парестезии и боли в конечностях и туловище, сопровождающиеся общим беспокойством ребенка. В отдельных случаях эти расстройства могут преобладать над двигательными выпадениями. Последние встречаются в виде дистальных парезов и реже параличей. При дизентерийном полиневрите чаще, чем при других формах, наблюдаются вегетативные расстройства: повышенная потливость, выраженные вазомоторные реакции, изменяется трофика кожи. Течение и исход зависят от динамики дизентерийной инфекции. При своевременном лечении основного заболевания вместе с улучшением общего состояния исчезают и симптомы поражения нервной системы. Для дифтерийного полиневрита характерно поражение черепных нервов. Нарушается функция глотания, появляется носовой оттенок голоса. К этим симптомам присоединяется паралич аккомодации, что выражается в расстройстве чтения и фокусировки вообще. Поражение периферических нервов негрубо выражено, двигательные нарушения достигают степени парезов со снижением коленных и ахилловых рефлексов. Нарушения чувствительности проявляются в виде парестезий в кистях и стопах, легкой гиперестезии, снижения температурной и тактильной чувствительности. Неврологические осложнения возникают, как правило, спустя 2–3 недели после окончания острого периода дифтерии. Парезы и чувствительные нарушения имеют более стойкий характер и могут оставаться в течение многих месяцев или лет. Септический полиневрит встречается у детей разного возраста. В раннем детстве иногда может наблюдаться септический полиневрит на почве септического очага, например, пуповины, с действием токсина на нервную систему. Полиневрит может возникать при септицемии, вызванной стрептококковой инфекцией. Клиническая картина в таких случаях характеризуется обычными чувствительными и двигательными симптомами полиневрита. Течение зависит от основного страдания. Токсический полиневрит наблюдается при отравлении мышьяком, длительном лечении мышьяковыми препаратами. В таких случаях на фоне общих симптомов отравления (боли в животе, рвота) выявляются симптомы полиневрита. Это чаще чувствительный тип неврита с наличием болей и расстройств чувствительности, преимущественно в ногах, со снижением сухожильных рефлексов. Прогноз обычно благоприятный, но восстановление функций может длиться несколько месяцев и даже лет.
Лечение детей в остром периоде заболевания проводится в соответствии с первым режимом реабилитации. Основной принцип – щажение, создание оптимальных условий для уменьшения болевого синдрома, предупреждение прогрессирования заболевания, а также перерастяжения мышц и ретракций сухожилий. Больного даже при легких проявлениях заболевания укладывают на твердую постель без подушки (или с очень низкой подушкой). С помощью валиков, мешочков с песком конечностям придается среднефизиологическое положение, которое сводит к минимуму натяжения нервных стволов, способствуя, с одной стороны, уменьшению болевого синдрома, с другой – предупреждению развития деформаций. Назначают анальгезирующие и десенсибилизирующие средства, а при тяжелом течении заболевания – гормональные препараты. Гормональная терапия проводится осторожно. Обычно острый период заболевания длится 1–2, в тяжелых случаях 3–4 недели и более. О начале восстановительного периода свидетельствуют нормализациия температуры, уменьшение болей, улучшение общего состояния, стабилизация, а затем и регресс неврологических симптомов. У больных появляются движения, утраченные в связи с болезнью, уменьшаются чувствительные расстройства, оживляются или появляются отсутствующие рефлексы. С начала стабилизации симптомов заболевания дети переводятся на второй режим реабилитации. Основной задачей в этом периоде является максимальная стимуляция восстановительных реакций. Назначают массаж, лечебную физкультуру в виде сначала пассивных, затем активных движений, теплые ванны, продольную гальванизацию конечностей, электрофорез йода, витаминотерапию, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость. В зависимости от степени снижения силы мышц конечностей, больных постепенно приобщают к выполнению функций по самообслуживанию. Регресс симптомов в начале заболевания более отчетливый, затем несколько замедляется, однако в ряде случаев в течение 2–3 месяцев нарушенные функции могут полностью восстановиться. В этих случаях для ликвидации астенического состояния показано санаторное лечение, где больному назначают общеоздоровительное лечение, а при необходимости аппаратную физиотерапию – электрофорез, индуктотермию, парафиновые или озокеритовые аппликации, массаж, лечебную физкультуру, медикаментозное лечение.