Детские инфекционные болезни. Полный справочник

Совокупность развивающихся изменений аллергического характера принято называть термином «повышение чувствительности замедленного типа». Это состояние характеризуется, в частности, наличием антител.

Первичное заражение может наступить в детстве, чаще – в подростковом возрасте. При неосложненном первичном туберкулезе при лечении наступает заживление с минимальными остаточными изменениями, при осложненном и прогрессирующем течении также может наступить заживление, но с уже более выраженными остаточными изменениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация туберкулеза сложна и неоднородна, учитывает наряду с легочными и внелегочные проявления инфекции. Следующие признаки были взяты в основу клинической классификации туберкулеза: клинико—рентгенологические особенности клинических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовыделения, протяженность (локализация) процесса.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы.

Группа 1 – туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Группа 2 – туберкулез органов дыхания.

1. Первичный туберкулезный комплекс.

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

3. Диссеминированный туберкулез легких.

4. Очаговый туберкулез легких.

5. Инфильтративный туберкулез легких.

6. Туберкулема легких.

7. Кавернозный туберкулез легких.

8. Фиброзно—кавернозный туберкулез легких.

9. Цирротический туберкулез легких.

10. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

11. Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

12. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

Группа 3 – туберкулез других органов и систем.

1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

3. Туберкулез костей и суставов.

4. Туберкулез мочевых, половых органов.

5. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

6. Туберкулез периферических лимфатических узлов.

7. Туберкулез глаз.

8. Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса. Локализация и протяженность: в легких по долям и сегментам, а в других системах – по локализации поражения. Фаза течения туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

По наличию возбудителя в мокроте (бацилловыделению):

а) больные с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) больные без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения.

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно—сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после извлеченного туберкулеза.

а) по системе органов дыхания: фиброзные, фиброзноочаговые, буллезные изменения, наличие кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктатические явления, состояния после хирургического вмешательства и др.;

б) по другим системам: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Туберкулез органов дыхания включает поражения легких, внутригрудных лимфатических путей, плевры и перикарда, крупных и мелких бронхов, трахеи, гортани.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделить выявлению контакта с больными туберкулезом, а также указаниям на заболевание туберкулезом членов семьи и ближайших родственников.

Специфических симптомов, типичных только для туберкулеза, нет. Тем не менее необходимо обратить внимание на синдром интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита) и «грудные симптомы»: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышка. Также на притупление перкуторного звука, измененное дыхание, хрипы в легких.

Наиболее важным методом является рентгенологическое исследование: рентгенография и томография органов грудной клетки в прямом и боковом положении больного. Поражение трахеи и крупных бронхов выявляется при бронхоскопии. Бронхологический метод позволяет получить материал из легких и внутригрудных лимфатических узлов для последующего цитологического исследования.

Из лабораторных методов наиболее важным и информативным является микроскопическое и бактериологическое исследование материала на наличие микобактерий туберкулеза.

Туберкулиновые пробы: внутрикожный тест Манту или градуированная накожная проба с различными концентрациями туберкулина имеет очень большое значение в детской практике и при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями в любом возрасте.

Противотуберкулезные препараты

Палочка Коха (микобактерия туберкулеза) чувствительна к большому числу антибактериальных препаратов. Все они имеют разное химическое строение, фармакокинетику и фармакодинамику. Для клинических специалистов наиболее приемлемой является градация данных препаратов по выраженности терапевтического эффекта, в соответствии с которой выделяют противотуберкулезные препараты первой линии (в России к ним относят изониазид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, а в других странах еще и амикацин, капреомицин, рифабутин и препараты группы налидиксовой кислоты II и III поколений) и препараты второй линии (фторхинолоны, протионамид, рифабутин, циклосерин, канамицин, этионамид, амикацин, капреомицин).

По рекомендациям международного общества борьбы с туберкулезом в зависимости от степени эффективности противотуберкулезные препараты разделяют на III группы.

I группа антибактериальных средств с высокой степенью эффективности: изониазид, рифампицин.

II – антибиотики средней степени эффективности: стрептомицин, протионамид, канамицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, флоримицин (виомицин), пиразинамид.

III – препараты с наименьшей эффективностью при клиническом применении: парааминосалициловая кислота, тиоацетазон.

Как видно из представленных данных, наиболее выраженным бактерицидным эффектом и, следовательно, наибольшей эффективностью при лечении среди всех противотуберкулезных препаратов обладают изониазид и рифампицин, отнесенные к первой линии. В свете этого на сегодняшний день тактика лечения больных основывается на применении в первую очередь противотуберкулезных препаратов в сочетании с антибиотиками I и II групп. Такой подход в абсолютном большинстве случаев высокоэффективен и приводит к излечению 90–95 % больных. За рубежом существуют сложные препараты, имеющие в своем составе II–III антибиотика с обязательным наличием рифампицина или изониазида, заменяющие сложные многокомпонентные схемы. Опыт их использования в России пока недостаточен.