Энциклопедия клинического акушерства

Возникновение родовой опухоли возможно только после отхождения вод и на живом плоде.

При затылочных предлежаниях родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость. При первой позиции родовая опухоль больше справа, при второй – слева.

При лицевом предлежании родовая опухоль образуется на личике, при ягодичном – располагается на ягодице.

При физиологических родах, как правило, родовая опухоль не достигает больших размеров и проходит самостоятельно в течение несколько дней. При затяжном течении родов и продолжительном периоде изгнания (например, при узком тазе) родовая опухоль может достигать большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной.

Периоды родов

Процесс нормальных физиологических родов через естественные родовые пути состоит из нескольких взаимодополняющих моментов.

Первый – это развитие регулярной автоматической сократительной деятельности матки, т. е. схваток, возникающих на подсознательном уровне и не зависящих от воли роженицы.

Второй – характерные структурные изменения шейки матки, что проявляется ее укорочением, полным сглаживанием, а в дальнейшем и практическим исчезновением с образованием маточного зева в родах.

Третий – растяжение нижнего сегмента матки. Этот процесс характеризуется появлением четкого валика, определяемого пальпаторно, между полым мускулом матки и ее нижним сегментом.

Четвертый – постепенное раскрытие маточного зева до 10–12 см.

Пятый – необходимое продвижение плода по родовому каналу и его рождение.

Шестой – отделение и выделение последа (плаценты, пуповины оболочки).

Все эти моменты и определили деление всего родового акта на три периода:

1) период раскрытия шейки матки – начало родовой деятельности. Он начинается с момента возникновения регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

2) период изгнания плода соответственно определяют с момента полного раскрытия шейки матки и до момента рождения плода;

3) последовый период начинается рождением плода и заканчивается отделением плаценты и рождением последа.

Период раскрытия

Процесс раскрытия шейки матки обеспечивается возникновением в этом периоде координированных сокращений матки – схваток.

Процесс возникновения и реализации схваток следующий.

Под влиянием медиаторов нервной системы (норадреналина, адреналина, ацетилхолина), простагландинов Е₂, F₂, окситоцина и других биологически активных веществ, воздействующие на альфа-адренорецепторы происходит сокращение всех имеющихся в матке гладкомышечных волокон. Наряду с этим возникает активное расслабление гладкомышечных волокон, имеющих круговое направление, что определяет дистракцию нижнего сегмента и шейки матки. Поперечно расположенные пучки имеют на своей мембране альфа– и бета-адренорецепторы и в родах тоже сокращаются. Сокращение же круговых мышечных волокон матки происходит на фоне расслабления продольных мышц. После систолы схватки (сокращения) мышцы матки переходят в диастолу (расслабление), в это время происходит восстановление маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Сокращение матки строго координировано, оно начинается со дна матки, с области одного из маточных углов, и распространяется сверху вниз на тело матки и нижний сегмент с убывающей силой.

От начала регулярной родовой деятельности (1–2 схватки за 10 мин) до полного раскрытия маточного зева в среднем проходит от 10 до 12 ч. Следует отметить, что продолжительность родов в часах соответствует раскрытию матки в сантиметрах, например за 8 ч регулярных схваток при нормальных физиологических родах следует ожидать раскрытия маточного зева на 8 см.

Тем не менее процесс родов протекает неравномерно. В первые 4–5 ч происходят сложные структурные преобразования шейки матки, а именно ее укорочение, сглаживание, слияние с нижним сегментом матки. После сглаживания шейки и открытия маточного зева до 4 см начинается активная фаза родов, при этом скорость раскрытия маточного зева возрастает в 1,5–2 раза.

Во время каждого маточного сокращения отмечается повышение внутриматочного давления, что передается на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Происходит скопление околоплодных вод в нижней части плодного пузыря, и эта часть с каждой схваткой как бы растягивает открывающийся маточный зев, происходят постепенное опускание и внедрение пузыря вниз.

Совпадение скоростей раскрытия шейки матки и продвижения плода (плодного пузыря) характерно для абсолютно нормальных родов. Ситуация, когда при полном раскрытии шейки матки предлежащая часть (голова или таз плода) все еще остается прижатой к входу малого таза, является патологическим течением родов и свидетельствует о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз).

В связи с неравномерностью процесса родов в первом периоде выделяют 3 фазы.

Первая (латентная) фаза

Ее начало определяется с момента установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева до 4 см. Именно наличие структурных изменений со стороны шейки матки является главным показателем динамики родового процесса. В свою очередь отсутствие структурных изменений свидетельствует о ригидности тканей шейки матки (возможно, вследствие рубцовых изменений – диатермокоагуляция эрозии шейки матки и т. д.).

В целом продолжительность латентной фазы составляет 4–5 ч. Характеризуя схватки в этом периоде, можно отметить, что они безболезненные или малоболезненные. Женщина чувствует себя нормально, и обезболивания не требуется. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу родов составляет 0,35 см/ч.

Наличие у женщины факторов риска (поздний и юный возраст, крупный или маленький к сроку родов плод, пороки развития матки или инфантилизм, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и т. д.) требует в латентную фазу применения спазмолитических препаратов (папаверина, ношпы, баралгина), усиливающих релаксацию шейки матки.

Вторая (активная) фаза

Отмечаются более сильная родовая деятельность и быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность этой фазы 3–4 ч. Скорость раскрытия шейки матки составляет у первородящих женщин 1,5–2 см/ч, у повторнородящих – 2–2,5 см/ч. В этой фазе отмечаются повышение тонуса матки отсюда и возрастание частоты схваток.

Во время схваток вследствие ретракции вышерасположенных и нижерасположенных мышечных волокон они как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Поэтому область нижнего сегмента становится более тонкой, а верхняя часть матки утолщается. Границу между сокращающейся при родовом акте частью матки и активно расслабляющимся нижним сегментом определяют как контракционное кольцо. Определить его возможно после излития околоплодных вод во время схватки.