Энциклопедия клинического акушерства

Вторая степень – средняя рвота. Для нее характерно усиление изменений функции нервной системы, возрастание степени вегетативных нарушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, что приводит к развитию кетоацидоза. Иногда появляются изменения в деятельности желез внутренней секреции – гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и т. д., что приводит к прогрессированию дальнейших нарушений обмена веществ. Симптоматика данной степени тяжести характеризуется учащением приступов рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет. Нередко повышается температура тела (до 37,5 oС), отмечаются лабильность пульса со склонностью к тахикардии (90–100 в минуту), значительная слабость и апатия. Диурез снижается, иногда появляется преходящая ацетонурия. При исследовании мочи на ацетон выявляется положительная реакция (+, ++ и реже +++). Язык обложен, суховат, могут быть запоры. При исследовании крови значительных изменений, как правило, нет, могут быть лишь некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также уменьшение содержания хлоридов. При своевременном и адекватном лечении в условиях стационара, как правило, наблюдается снижение всех клинических симптомов, и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. В редких случаях возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. В дальнейшем после купирования проявлений токсикоза беременность протекает нормально. Достаточно редко умеренная рвота переходит в еще более тяжелую стадию – чрезмерную рвоту.

Третья степень – чрезмерная рвота. Является более серьезным заболеванием, характеризующимся серьезными нарушениями функции важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функций нервной системы, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов. В таких случаях нарушаются не только углеводный и жировой, но и минеральный обмен. В результате возникают гиповитаминоз, накопление токсически действующих продуктов нарушенного обмена веществ, изменяется кислотно-основное состояние, возникает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические изменения в печени, почках и т. д. При такой форме отмечаются тяжелое общее состояние, упадок сил, адинамия, иногда чрезмерная раздражительность и плаксивость, головная боль, резкое отвращение к пищи. Рвота при этом до 20 раз и более в сутки, возникает не только днем, но и ночью, не удерживается не только пища, но и вода. Зачастую приступы рвоты сопровождаются слюнотечением. Если проводимое лечение неэффективно, отмечается выраженное истощение, снижается масса тела и исчезает подкожно-жировой слой. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен беловатым налетом, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизистых оболочек. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 oС и выше, возникают выраженная тахикардия (100–120 в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. Исследование мочи на ацетон выявляет ярко положительную реакцию (+++ или ++++). Имеются изменения в крови: возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается количество билирубина. Вследствие обезвоживания организма повышается гемоглобин. Поражение печени проявляется желтым окрашиванием кожи. Неэффективность проводимого лечения приводит к ухудшению всех клинических признаков вплоть до развития комы, смертельного исхода, во избежание чего предпринимаются реанимационные и интенсивные лечебные мероприятия.

Как правило, диагностика всех вышеуказанных форм течения не вызывает затруднений. Единственно важным моментом является исключение других патологий, вызывающих приступы рвоты (инфекционных болезней, интоксикации, заболеваний желудка, головного мозга и т. д.).

Лечение

Лечение в большинстве случаев проводится в стационаре, за исключением легких форм, которые возможно лечить в дневном стационаре и амбулаторно. Применяется комплексная терапия, воздействующая на нервную систему, на борьбу с голоданием и снижением веса, обезвоживанием и нарушением обмена веществ, немаловажной является терапия сопутствующих заболеваний.

В стационаре создаются условия эмоционального и физического покоя, что иногда приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться при выписке больной преждевременно. Огромное влияние оказывают хороший уход, тишина, длительный сон, убедительные разговоры и объяснение женщине, что рвота обычно проходит бесследно, а беременность развивается нормально.

Также для нормализации центральной нервной системы применяют седативные препараты (чаще растительного происхождения – валериану, пустырник), психотерапию, электросон и электроаналгезию. Хороший эффект отмечен от различных вариантов рефлексотерапии, оксибаротерапии, эндоназального электрофореза с витамином В. К методам воздействия на нервную систему также относится лечение бромидом натрия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкоркой. Вводится бромид натрия в виде микроклизм (30–50 мл раствора один раз в сутки), 10%-ный кофеин вводится подкожно 1 мл. При возможности удерживать пищу кофеин можно назначать внутрь (по 0,1 г 1 – 2 раза в день). Иногда применяются более сильные препараты – транквилизаторы (аминазин) и т. д.

Также в борьбе с рвотой могут быть использованы: пропазин (внутрь по 0,025 г 1–2 раза в день), дроперидол (если в стационаре имеется анестезиолог), внутривенное введение новокаина, хлорида кальция, витаминов (С, В) и т. д. Тем не менее все противорвотные средства нужно применять с большой осторожностью во избежание неблагоприятного действия на беременность.

Важным моментом в лечении является борьба с обезвоживанием и голоданием. С этой целью применяю инфузионную терапию в количестве 2–2,5 л в сутки. Вводятся раствор Рингера—Локка (ежедневно 1000–1500), 5%-ная глюкоза (500–1000 мл), 5%-ная аскорбиновая кислота (5 мл) и инсулин (1 ЕД на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Капельные клизмы из изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой (на 1 л изотонического раствора 100 мл 40%-ного раствора глюкозы) применяют достаточно широко, так как они предохраняют от обезвоживания и способствуют усвоению питательных веществ. При помощи таких клизм возможно введение 1,5–2 л жидкости. Также больной рекомендуется прием легкой, разнообразной и легкоусвояемой пищи, богатой витаминами. При выборе блюд непременно нужно считаться с желаниями самой беременной. Принимать пищу больная должна лежа, малыми порциями.

При появлении признаков метаболического ацидоза рекомендуется вводить гидрокарбонат натрия внутривенно (100–150 мл 5%-ного раствора) или в виде клизм.

При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80–10 мл одногруппной крови), вводятся центрированные растворы сухой плазмы.

Об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния беременной и результатам исследований крови и мочи.

Показаниями для прерывания беременности могут послужить непрекращающаяся рвота, нарастание уровня ацетона в анализах мочи, прогрессирующее снижение массы тела, выраженная тахикардия, нарушения функции нервной системы, желтушное окрашивание склер и кожи, выраженные изменения кислотно-основного состояния, гипербилирубинемия.

Однако чаще всего данная патология протекает без выраженных проявлений и успешно лечится, не приводя к тяжелым последствиям.

Слюнотечение

Слюнотечение нередко сопровождает приступы рвоты. Тем не менее слюнотечение может проявляться как самостоятельный симптом токсикоза. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или обильным: до 1 л в сутки. Наличие даже умеренной саливации угнетает психику больной, тем не менее не сильно отражается на ее состоянии. При выраженном же слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Из-за потери жидкости при значительном количестве отделения слюны отмечаются признаки обезвоживания.

Лечение проводится в стационаре с применением средств для полоскания полости рта (настоев шалфея, ромашки, коры дуба, раствора ментола). При сильном слюнотечением можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Таким женщинам необходимы покой и средства, регулирующие функцию нервной системы (седативные препараты, психотерапия, гипноз). При значительном обезвоживании проводится инфузионная терапия раствором Рингера—Локка, 5%-ным раствором глюкозы. Для предотвращения мацерации применяют смазывание кожи лица цинковой пастой или вазелином.

Редкие формы

1. Дерматозы беременных

Проявляется такая форма токсикоза различными кожными явлениями, проходящими после беременности. Наиболее часто возникает зуд беременных. Начинается, как правило, с области вульвы и может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. Данную патологию нужно дифференцировать от других заболеваний, которые могут сопровождаться таким симптомом (таких как сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции).

В лечении данной формы используются седативные препараты, антигистаминные средства (супрастин, тавегил), витамины группы В, общее ультрафиолетовое облучение.

Очень редко встречаются кожные проявления во время беременности по типу экземы, а также заболевания кожи, вызываемые герпетическими вирусами. Примером такого проявления является герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это тяжелое заболевание может вызвать даже летальный исход. Проявляется оно пустулезной сыпью. Чаще всего имеется связь возникновения заболевания с эндокринными расстройствами, особенно в ответ на нарушение функции паращитовидных желез. Симптомами этого заболевания являются длительная или интермитирующая лихорадка септического типа, рвота, ознобы, бред, судороги, понос. Зуд, как правило, отсутствует.

В качестве терапии применяют препараты кальция, витамин D, дигидротахистерол, глюкокортикоиды, а местно теплые ванны с раствором перманганата калия, вскрытие пустул и прикладывание дезинфицирующих мазей. Отсутствие эффекта от проводимой терапии служит показанием для прерывания беременности.

2. Тетания беременных (tetania gravidarum)

Данная патология проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). Основой является понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение кальциевого обмена. Тяжелое течение и неоднократное обострение заболевания являются показаниями для прерывания беременности. Лечение заключается в применении паратиреоидина, кальция, дигидротахистерола и витамина D.