Клинические разборы в психиатрической практике
Шрифт:
Вопросы психологу
• Какие тесты Вы использовали? — Классический набор: запоминание 10 слов, пиктограмма, классификация предметов, пословицы.
• Вы говорили о том, что больная производила впечатление слегка чудаковатой. В чем проявлялась ее чудаковатость? — В том, как она себя держала, может быть, в мимике. У нее не было спокойной линии поведения. Она вдруг проявляла заинтересованность в исследовании, просила поставить ей оценку, т. е. вела себя, как девочка. Ощущение чудаковатости было очень отчетливым.
Вопросы врачу-докладчику
• Расскажите подробнее о появлении голосов. — Первый раз она услышала голос летом 1997 г. Это был мужской голос внутри головы.
• Динамика голосов была? — Динамики не было. Около недели слышала мужской голос, который говорил практически одно и то же. Она ему подчинялась. Затем, уже в августе, она слышала внутри головы шум, крики, смех.
• Какую степень выраженности имели ее переживания и мысли по поводу сглаза и колдовства? Каковы были особенности их динамики? — В предыдущие поступления она об этом не говорила. Сейчас говорит «как будто кто-то сглазил». Ей сразу не понравилась мама зятя, которую она видела только на свадьбе и больше никогда с ней не общалась. Ощущение, что ее сглазили, ощущение колдовства появилось только сейчас, когда она узнала, что ее дочь наркоманка, т. е. с ноября 1997 г. — Идеи колдовства имели место? — Да, она говорит «сглазили», «сделали», «околдовали». Это как бы синонимы.
• Какая была терапия во время последнего стационирования? — Первые 3–4 дня она принимала паксил по 10 мг, потом по 20 мг в день. — Практически монотерапия? — Да. — Какая была динамика состояния? — Было трудно объяснить больной, что паксил — это препарат, который дается раз в день. Сначала она требовала еще и еще лекарства. Первые две недели состояние практически без динамики: была тревожная (тревога внутренняя), вялая, пассивная, адинамичная, необщительная. Жалобы те же, что при поступлении. Потом началось улучшение: стала меньше сидеть, больше двигаться, но оставалась малообщительной. Никак
• В период, когда у больной появились галлюцинации, шум, смех, она выходила на балкон? — Да. Она говорит, что слышала шум, смех и крики в голове, но, с другой стороны, выходила на балкон искать источник шумов.
• Психолог обнаружил у нее недостаточность критических способностей. Вы клинически можете это подтвердить? Вы выявляли у нее отношение к болезни, к ситуации, к лечению? — Я не вижу некритичности.
БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ
Ведущий. — Здравствуйте, присаживайтесь, пожалуйста. Это все врачи, которые проявляют участие в Вашей болезни, хотят уточнить ее особенности и высказать свое мнение, как лучше Вас лечить. Устроим такой расширенный консилиум. Вы не возражаете? — Нет. — Спасибо за согласие. Какое самочувствие, психическое, физическое, общее — в настоящее время? — У меня неусидчивость и тревога. — Как выражена тревога? Что Вы чувствуете? — Болит душа. — Постоянно? — Почти постоянно. — А может, к вечеру проходит? — На некоторое время. — Уменьшается и проходит на какое-то время? — Да. — Сегодня мне было немножко лучше утром. — Что еще беспокоит? — Бессонница. — В течение всего времени, пока здесь находитесь? Каждую ночь не спите? — Я сплю со снотворными, а так нет. — Значит, со снотворными Вы все-таки спите? И Вам их дают каждый вечер? — Да, каждый вечер. — Еще что? Какие мысли, какие переживания? — У меня дома не все в порядке. — Что именно? — (Больная молчит). — Там что-то с дочкой? — Да, она была наркоманкой. — А теперь? — Нет, она выздоровела. — Так что же теперь Вас тревожит? — Вы понимаете… — Вам трудно говорить об этом? — Да. — Мы не настаиваем. Значит, Вас беспокоит дочь, ее состояние, ее ситуация. А зять тоже был наркоманом? — Он, да. — По его поводу Вы меньше волнуетесь? — Да. — Есть дети у дочери? — Да, маленький ребенок. — О нем Вы тоже беспокоитесь? — Беспокоюсь очень. — Дочь Вас здесь навещала? — Да, один раз. У нее ребенок, и она не может отойти, но у меня есть еще старшая дочь. — Она Вас тоже беспокоит? — Нет, она меня не беспокоит, она меня навещает. — Приходит, приносит передачи? — Да. — Вы радуетесь, когда она приходит? — Очень, она меня поддерживает. — Вы за нее совершенно спокойны? — Спокойна. — Она является Вам поддержкой? — Да, и материально, и так. — Тревога Ваша в связи с младшей дочкой оправдана? — Безусловно. — Вы считаете, что эта тревога полностью из-за нее? — Только она, больше ничего. — А может быть, не только дочка Вас тревожит? Может быть, и болезнь сама по себе так проявляется? Вы ведь болеете уже не один год? — Да. — Вы ведь не один раз поступали сюда? Вы считаете, что эти поступления связаны только с тревогой за дочь? — Нет, это продолжение моей болезни. — Тогда скажите, пожалуйста, в чем заключается Ваша болезнь, по поводу которой Вас лечат и по поводу которой Вы периодически поступаете в больницу? Перечислите основные признаки этой болезни. Как Вы ее понимаете сами? — Когда я осталась без мужа — муж умер, у меня очень усугубилось это беспокойство. — Тогда появились тревога и тоска? — Тоска и страх. — В каком году это было? — Муж умер в 1988 году. — Возникли тревога и страх. Страх какой? — Страх, как я буду дальше воспитывать младшую дочь, потому что я осталась с нею одна. У меня было тяжелое материальное положение, и я решила пойти в магазин работать. Но я часто бюллетенила, меня часто беспокоили эти тревоги. — Тревога, тоска, страх — это Вам мешало работать? — Да, это мне мешало. — Сколько Вы проработали в магазине? — Два года. — Тем самым Вы все-таки поправили свое материальное положение? — Да. — А дальше Вы не могли работать по болезненному состоянию? — Да, по болезни. — Тревога оставалась, страхи? — Да. — А дочь давала основания для такой тревоги? — Да, она мне сразу сказала, и мне стало плохо. — Сказала о том, что употребляет наркотики? — Да. — Когда же она сказала? — В этом году. — А чем тогда она Вас тревожила? — Меня тревожило материальное положение и чтобы она закончила техникум. — Чтобы она закончила образование, и Вы смогли ее материально поддержать? — Да. — Вам это удалось? — Да, удалось. — После окончания техникума она стала работать? — Да, бухгалтером. — Перейдем теперь к особенностям Вашей болезни. Эта болезнь, которая началась у Вас после смерти мужа 10 лет назад, держится все эти 10 лет непрерывно или за это время были какие-то перемены, улучшения? Может быть, даже совсем хорошее состояние? — Нет, не было хорошего. — Нам доктор рассказывала, что в течение 2 лет у Вас было хорошее состояние и настроение. — Было, немного было. — И тревоги в это время никакой не было? — Да. — Значит, нельзя сказать, что все было плохо непрерывно 10 лет. Был период, примерно 2 года, когда Вам было значительно лучше. А последние годы, с 1996, Вы поступаете в больницу часто? — Да. — Как на Вас влияет лечение? Помогает или не очень? — Помогает. — Теперь помогает или помогало каждый раз, когда Вы поступали в больницу? — Когда я поступала в больницу. И сейчас мне легче. — Сейчас Вам легче в большей степени, чем те облегчения, которые наступали в предыдущие поступления? — Нет, сейчас у меня еще не очень хорошее состояние. — В предыдущие выписки у Вас были более хорошие состояния? — Да. — Вы не раз слышали какой-то голос? — Да. — Внутри головы или извне? — Внутри головы. — Опишите, пожалуйста, поточнее, как Вы его слышали? Это знакомый голос или незнакомый? — Это незнакомый мужской голос. — Что он говорил? — Он мне говорил, что нужно встать, привести себя в порядок, не раскисать и найти себе какое-то занятие: «Встань сейчас же! Встань сейчас же!» — Сколько было таких эпизодов? — Этот эпизод был один раз. — В каком году? — Это в 1990 году, а за последний год был еще один голос, перед тем, как мне поступить сюда. — Когда Вы его услышали, Вас это напугало? — Испугало. Я побежала в диспансер. — К врачу? Вы поняли, что это болезнь? — Да. — Поняли, что это галлюцинации и побежали просить помощи? — Мне голос сказал. — Он Вас направил? — Да. — Вы понимали, что не может быть внутри головы какой-то человек, или Вы об этом не думали? — Я была в ужасном состоянии, я ничего не думала. Я только слышала, он говорил мне так: «К врачу-чу-чу-чу, к врачу-чу-чу-чу…». — Повторялся последний слог слова «врачу»? — Да, и я взяла путевку. — И Вас поместили в больницу? — Да. — Испытывали ли Вы, кроме этого голоса, какое-то на себя влияние? — Страх просто. — Чего Вы боялись? Страх, что Вам нехорошо? Или Вы боялись голоса, того, кому этот голос принадлежал? — Да, и этого тоже. — Что Вы думали? Кто это, и с какой целью он Вам это говорит? — Я думала… Я человек необщительный и мне часто кажется, что за мной кто-то следит. — Это что такое? Такая черта характера? Опасения, подозрения? — Да, мнительность. — А ощущение, что за Вами кто-то наблюдает, следит или обращает внимание, когда появилось? — После смерти мужа. — После 1988 года? Расскажите немножко подробнее, как Вы переживали или Вам казалось, что кто-то за Вами следит, и как часто это бывало? Вы на самом деле думали, что кто-то за Вами наблюдает, или Вам это просто казалось? — Мне просто казалось. — А какие-то доказательства того, что наблюдают, были? — Нет, не было. — Значит, просто такие сомнения? — Да. — А было ощущение, что кто-то как-то на Вас влияет? Мысленно или с помощью каких-то особых способов? Влияет на Ваши мысли, чувства, поступки, действия? Чтобы Вы прямо физически ощущали на себе какое-то влияние? — На меня кто-то давил. — Как? — Не знаю, как это объяснить, может быть, это в страхе, тревоге. — Это было психологическое давление, а не физическое? — Да. — Что бы Вы сами еще хотели сказать в связи с нашим консилиумом? Может, есть какая-то просьба? Хотите что-то уточнить? Может, не успели сказать доктору что-то важное? — Сейчас у меня скованность, неусидчивость и тревога. — Но если сравнить Ваше состояние при поступлении и сейчас? — Сейчас лучше. — А чем лучше? — Я стала общаться — появилось желание разговаривать с людьми. — Еще что изменилось? — Я стала смотреть телевизор. Стала смотреть открытыми глазами на больных. Мне стало не так страшно. — А раньше боялись на них смотреть? Почему? — Не знаю. — До какого момента Вы считали, что Вашу семью и Вас в том числе сглазили, что это результат какого-то колдовства? — Да, я так предполагала. — И сейчас так считаете? — Сейчас я лучше себя чувствую и сейчас так не считаю. — А тогда как считали, когда было худо совсем? — Когда было худо, я считала, как в народе говорят, «это Вам сделали». — А сами как думали? Что это на самом деле? Кто мог сделать и для чего? — На самом деле я не считаю, что меня околдовали.
ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ
• Вы в больнице уже несколько раз, привыкли. Почему Вы боялись смотреть на больных? От них исходила какая-то угроза? — Дело в том, что я лежала раньше в 9-м отделении, и я не боялась там никого. А в это отделение я попала в первый раз и почему-то относилась с опасением, со страхом. — Вы боялись, что Вам причинят какой-то вред? — Да. — Вам казалось, что Вас обсуждают? — Казалось. — У Вас было ощущение, что в отделении Вы находитесь как бы в центре внимания? — Было, потому что все на меня показывали — «новенькая, новенькая». — Это говорили в палате или Вы, находясь в палате, слышали, как в коридоре говорят «новенькая к нам поступила»? — Нет, в коридоре, я по коридору ходила. — Вы слышали за спиной, как говорили про Вас, что Вы новенькая? — Да. — С недоброжелательным оттенком говорили? — Нет. — А почему тогда угроза? — Я стесненно себя чувствовала, я попала в другое отделение, и мне все казалось не так. — Вы слышали, как они Вас называли по имени? — Они называли меня по-другому, не по имени-отчеству, а присвоили мне прозвище «бабушка Лена». — Вы по характеру стеснительный человек? — Да, я очень замкнутая. — Раньше, если Вы попадали в какие-то новые условия, например в дом отдыха, Вы тоже стеснялись? — Да. — Было неприятно? — Я последнее время не ездила, была дома. — Вы сейчас пожаловались на скованность. Опишите подробнее, что это такое. — Мне надо расслабиться, у меня напряжены все мышцы. — Вам трудно двигаться? — Нет, мне трудно говорить. — Язык не слушается? — У меня сейчас нет зубов, и я стесняюсь. — Вы нормально говорите. Вам трудно говорить или двигаться? — Я бы не сказала, что я не двигаюсь, я двигаюсь. — У Вас нет ощущения, что движения скованны? — В движениях нет. — Значит, мышцы напряжены из-за тревожного состояния? — Да, из-за тревожного состояния. — А на одном месте трудно находиться тоже из-за тревожного состояния? — Да, я не могу. Я сяду, потом встану, потом похожу, потом опять… — Вы можете, например, пообедать? — Пообедать могу. — А смотреть телевизор? — Сейчас стала смотреть. — Можете всю передачу посмотреть или все время вскакиваете? — Могу. — И весь обед съесть, не сходя с места, можете? — Весь обед могу. — А было так, что Вы не могли весь обед съесть? — Было. — Первое съедали, а потом вставали? — Нет, такого не было. — А почему не могли весь обед съесть? — Не нравилось. — Не нравилось или потому, что у Вас было беспокойное состояние? — У меня было беспокойное состояние, но я терпела. — Когда Вы ложитесь спать, Вы сразу находите нужное положение? — Нет, я долго шевелюсь. — Засыпаете не сразу? — Нет. — Вам все неудобно? — Мне все неудобно. — Вы вышиваете? — Нет, у меня зрение плохое, я не вижу. — Чем Вы сейчас заняты в отделении? — В основном отдыхаю, смотрю телевизор. — Вы можете, например, зашить что-то? — Конечно. — Руки слушаются? — Руки? Вы знаете, я писать не могу. — Почему? — Трясутся руки. — Сколько времени руки трясутся? — Уже года два. — У Вас почерк изменился? — Изменился. — Какой он стал? — Плохой. — Просто неровный? — Да, неровный, я плохо пишу буквы, они у меня прыгают. — А чашку когда держите или ложку, они тоже прыгают? — Да. — А стирать можете? — Конечно. — Мелкие вещи стираете? — Обязательно. — Затруднений нет? — Нет. — Можете зашить что-то, пуговицу пришить? — Конечно, пуговицу пришью. — В иголку попадаете? — Нет, одеваю очки. — Нитка попадает в иголку? — Стараюсь, попадаю, но не с одного раза. — Руки трясутся? — Да.
• В 1990 году Вы слышали голос и недавно тоже. Это был мужской голос? — Это был мужской голос. — А откуда он все-таки взялся? — Понятия не имею. — Как предполагаете? Это реальный голос, реальный человек или почудилось, болезнь? — У меня болезнь. — Сейчас Вы как считаете, что это было? — Типа приказа. — Как это объяснить? Кто это был на самом деле? — Затрудняюсь ответить. — А кто-нибудь еще слышал этот мужской голос? — Нет, не слышали. — Вы уверены? — У меня дома никого не было, я одна была. — А если бы был кто-то, мог бы слышать? — Нет, потому что у меня внутри, в голове сказали, что нужно идти к врачу. — Значит, этот голос могли слышать только Вы? — Да, только я. — А другие? — Нет. — А до 1988 года что Вас беспокоило, кроме застенчивости и неуверенности? — У меня был очень тяжелый климакс. Я лежала в клинике неврозов. — Это когда было? — Это было в 1985 году. — Настроение было тяжелое? — Тяжелое было состояние, очень тяжелое. — Оно было похоже на то, что появилось позже? — Нет, не похоже. — А чем не похоже? — Тогда я ощущала климакс, у меня было повышенное давление, такое «мотающее» состояние. — Каких-нибудь страхов тогда не было? — У меня страхи постоянно. — Вам трудно с нами говорить? — Нет, вы же мои друзья, вы должны мне помочь, я очень рада, что меня представили такому консилиуму. Я просто прошу помощи.
• Вы раньше работали бухгалтером? — Да. — Работа ответственная, связанная с финансами. Вы были спокойны за собственный труд, его результаты? — Да. — Вы сказали, что младшая дочь в последнее время изменила к Вам отношение. — Да. — А в чем это проявилось? — Потому что она наркоманила. — А по отношению к Вам в чем это проявилось? — Она вообще по характеру такой человек, что у нас с ней нет контакта. — И раньше не было? — Не было и раньше. — А за последнее время отношения ухудшились? — За последнее время ухудшились. — Из-за чего? — Она мне сказала, что употребляет наркотики, из-за этого. — Это Вы к ней изменили отношение? — Да, а она ко мне, наоборот, стала сейчас лучше. Она хочет, чтобы я ее простила. — Она хочет быть ближе к Вам? — Да. — Не стала к Вам грубее? — Нет, она хочет, чтобы я простила ее тяжелый поступок.
• Вы лежали в больнице 6 раз, и Вас всегда лечили очень большим количеством лекарств. В этот раз другая ситуация: Вас лечат только двумя препаратами. Вы ощущаете какую-то разницу? Когда быстрее наступало улучшение? — В этот раз мне Людмила Николаевна другие препараты назначила. Я бы не сказала, что они на меня плохо действуют. Эти препараты медленно, но все-таки дают мне улучшение. — Ощутимое? — Да. Я стала более раскованной. Но хотела бы еще… — А раньше, в предыдущие стационирования, когда получали много препаратов, было что-то тягостное? — Конечно, было. — Что? — Я человек очень замкнутый, и это явление меня не бросает. Я и не скованна, не замкнута, но что-то все равно кажется не так, несмотря на то, что, придя из стационара, мне было лучше. — А в этот раз Вы чувствуете, что Ваша замкнутость уходит? — Сейчас да. — Вы стали активнее? — Я сейчас более активна. — Это для Вас ново? — Безусловно.
Ведущий. — Теперь мы поблагодарим Т.Ф. и пожелаем скорее выздороветь. Новый препарат очень эффективный, и мы не сомневаемся, что Вам скоро станет совсем хорошо. Всего Вам доброго, и чтобы в семье у Вас было все в порядке. Будьте здоровы, отдыхайте. До свидания.
Врач-докладчик. Вначале, когда я узнала, что больная уже много раз стационировалась с жалобами на постоянную тревогу и так далее, сомнений в диагнозе у меня не было. Но по мере того, как я стала наблюдать больную, расширила анамнестические данные о ней, выяснила, что болезнь началась с 50 лет с периода менопаузы, мое мнение изменилось. Учитывая ее преморбидные особенности: тревожную мнительность, застенчивость, замкнутость, малообщительность — и очень большой удельный вес аффективных расстройств с начала ее заболевания, эндогенную депрессию с суточными колебаниями настроения и учитывая, что в последнее время, с 1996 года, у нее появились слуховые галлюцинации, которые носили императивный характер, начинающийся симптом Кандинского — Клерамбо, можно думать о поздней форме шизофрении на органически неполноценной основе сосудистого генеза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Ведущий. Я неудовлетворен оценкой терапии. К сожалению, нам не была представлена терапия в предыдущие стационирования в сопоставлении с терапевтической динамикой состояния и состоянием на момент выписки, и поэтому нам трудно давать сравнительную оценку и анализ той комбинированной терапии, которую она получала ранее, и этой монотерапии паксилом. Я предлагаю более подробно обсудить дифференциально-диагностический аспект, поскольку у меня возникают серьезные сомнения в диагнозе лечащего врача.