Клинические разборы в психиатрической практике
Шрифт:
• Вас оперировали по поводу щитовидной железы. Это сказалось на Вашем состоянии, настроении? — Я считаю, что нет. Потому что те люди, которые со мной лежали, были психически здоровые, а я уже была психически больная. Им сделали операцию, они ходили веселые, жизнерадостные, а я была подавленная. — Сколько лет Вам было? — Тридцать три года.
Ведущий. — Вы давно обследовались у эндокринолога? — Недавно. — Что говорят? — Гормоны нормально вырабатывает щитовидная железа. — Какие у Вас к нам вопросы? — Я болею давно, мне нужна группа инвалидности. Мне на таблетки не хватает. — А сколько Вы будете получать по группе? — Я даже не знаю сколько, хотя бы на таблетки хватило. — Хорошо, спасибо.
ОБСУЖДЕНИЕ
Врач-докладчик. Очень сложная больная. Она дает противоречивые сведения. Я четырежды собирала анамнез и четырежды его переписывала: она давала один ответ, потом другой, потом опять противоположный. Сейчас она отвечает на вопросы немножко по-другому. Больная росла тревожно-мнительным ребенком. Отмечалась стеснительность, застенчивость. В подростковом возрасте дисморфофобические явления: все обращают на нее внимание, «выгляжу хуже других»; был выражен предменструальный синдром, раздражительность, плаксивость, головные боли. На этом фоне с десяти лет периоды подъемов и спадов настроения, с которыми справлялась сама. Отмечались выраженные депрессивные состояния после родов с вялостью, безразличием и апатией. До 1979 г. больная сама справлялась с состояниями обострения и впервые была стационирована в психиатрическую больницу в депрессивном состоянии в 1979 г. В последующем неоднократно отмечались депрессивные и гипоманиакальные фазы. При преобладающем континуальном течении отмечались периоды ровного настроения, когда она была социально адаптирована, налаживались отношения с родственниками, больная работала и справлялась со своими обязанностями. Периоды обострений носили сезонный характер.
Ведущий. — А куда же деть паническое расстройство? — Об этом нам не было известно.
Ведущий. — Как считаете, доктора, дадут ей группу?
— Не дадут!
А. В. Павличенко. Больная пограничная. Поэтому ее диагноз больше зависит от школы врача. В преморбиде есть элементы истероидности с патологическим фантазированием и тревожностью. Вообще преморбид личности мозаичный. С раннего детства обращают внимание черты органической недостаточности мозга сложного генеза. Возможны и элементы эндокринопатии, что в дальнейшем проявилось в виде предменструально-дисфорического расстройства. Наблюдаются также черты интеллектуально-мнестической недостаточности. Она сама относит начало своего заболевания к 27 годам, когда первый раз возникают приступы, которые в современной классификации названы паническими атаками. Причем они весьма классичны. Больная описывает характерную динамику того, как они возникли тогда и с последующим присоединением агорафобии. После этого развиваются депрессивные состояния. Назвать эти депрессии эндогенными, пожалуй, было бы слишком. Я ее спросил: «Могло ли какое-то хорошее известие вывести Вас из депрессии?». Она ответила, что могло. В этих депрессиях нет отчетливой фазности, нет ангедонических моментов. В отличие от эндогенной депрессии она не обвиняет себя, а обвиняет окружающих в причинах своего состояния. Вся эта депрессивная симптоматика невротического уровня. Гипоманиакальные состояния, как мне показалось, реактивно обусловлены. Как писали некоторые авторы — реактивные летучие мании. Они и длились недолго, от нескольких дней до 2 недель. В последние годы невротическая депрессия представлена больше раздражительностью, плаксивостью, обвинением окружающих. Ведущими становятся пароксизмы — диэнцефальный криз или панические атаки. Идет истерическое развитие личности. В нем помимо пароксизмов участвуют ситуационные моменты: неблагоприятные отношения с семьей мужа, с дочерью, неустроенность на работе. На сегодняшний момент истеро-депрессивные расстройства становятся ведущими. А сейчас яркая тенденция к получению группы инвалидности. Она об этом говорит, аггравирует в психологическом исследовании. При втором психологическом исследовании эти тенденции проявились более ярко, чем при первом, где она выглядела как «органик». Сейчас «органика» в статусе не проявляется: она долго с нами беседовала, довольно уверенно держится, мало астенизируется. Если говорить о диагнозе, то это истеро-невротическое развитие личности на фоне органической недостаточности головного мозга сложного генеза.
Ведущий. — Что же Вы аффективным расстройствам совсем не придаете значения? — Аффективные расстройства были неким этапом. Даже в развитии личности депрессивные расстройства всегда есть. — Вы эндогенный радикал отрицаете? — Отрицаю. По моим представлениям, никто ей инвалидность не даст. Лечить нужно, конечно, антидепрессантами. — Развитие личности, эндогенного радикала нет, а лечение антидепрессантами? — В депрессивных расстройствах нет ведущего эндогенного радикала. Дозы антидепрессантов очень незначительные — 25–50 мг.
И. С. Павлов. В преморбиде — астенический тип личности, тревожно-мнительная. Циклотимия дифференцируется от маниакально-депрессивного психоза тем, что человек с циклотимией может стряхнуть с себя депрессивное состояние. У нее классический маниакально-депрессивный психоз. Она в первую очередь жалуется, что она не такая, что у нее подавленное настроение. То, что она переносит свое настроение на окружающих, это типично. При семейной психотерапии обнаруживается, что муж всегда виноват в депрессии больной. Нельзя отбрасывать и «органику», то, что раньше называлось диэнцефальным синдромом. Сейчас панические атаки усугубляют патологию. Здесь психотерапия и гипнотерапия могут дать хорошие результаты. Я не знаю, почему невропатологи забыли при панических атаках пироксан и бутироксан. Это замечательный -блокатор, который снимает эти атаки. В дозах 30 мг/сут. по 2 таблетки 3 раза в день. — Вы считаете, что она трудоспособна? — Ей нужно выживать. Она в этой сложной семейной ситуации пытается выжить, это борьба за жизнь. Она хочет существовать, она хочет быть человеком.
На данный момент у больной в статусе прежде всего «органика» и диэнцефальные кризы. Безусловно, необходима психотерапия. Когда это будет сделано, когда больная стабилизируется, тогда можно будет говорить, нужна ли ей группа. Если больную удастся стабилизировать, она может быть адаптирована к трудовой деятельности, не требующей высокого интеллектуального напряжения. Группа инвалидности приведет к усугублению данной ситуации и госпитализму.
М. Е. Бурно. Таких больных довольно много. И даже за последние несколько лет на наших клинических разборах прошло несколько таких больных, лишь немного отличающихся друг от друга. Это все случаи, классически описанные Консторумом, Окуневой и Барзак. Они это называли «ипохондрическая шизофрения». Такие пациенты часто попадают к невропатологам, их лечат от «органики», но в конце концов они попадают к психиатру. Отмечали уже давно такие особенности этих больных, о которых и здесь было сказано. Да, похожи они на органиков. В ту пору некоторые врачи предлагали называть это заболевание «диэнцефалезом», подчеркивая, что здесь шизофренический процесс в основном разворачивается в диэнцефальной области. Этим объясняется их сравнительная умственная сохранность, они не похожи на сумасшедших, не похожи на многих тяжелых больных шизофренией. Диэнцефалез лежит в основе всех этих бурных вегетативных расстройств. Школа Снежневского обозначала это как малопрогредиентную шизофрению с неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Там, где даются варианты малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении, этот вариант значится как малопрогредиентная шизофрения с ипохондрическими расстройствами. Имеется в виду небредовое ипохондрическое состояние. Еще Консторум, Окунева и Барзак обращали внимание на известную душевную грубоватость-примитивность, некоторую органическую неполноценность этих пациентов. Это очень важно при всем том, что это шизофрения, при всем том, что, по-моему, тут нет ни психопатологических, ни других органических расстройств. Никакой астении здесь не обнаружилось. Самое главное — рассмотреть, прежде всего, эти пароксизмы. Когда мы говорим о приступе, это что-то большое, часто остропсихотическое, а пароксизм может быть невротического, неврозоподобного регистра. Но само слово «пароксизм», как подчеркивается в классической клинической психиатрии, — это расстройство, которое возникает как бы само из себя, «включилось и выключилось». Эти пароксизмы у нее похожи на пароксизмы многих других таких же пациентов. Сердце колотится. Причем многие пациенты говорят, что сердце колотится так сильно, так катастрофически, что это совершенно незнакомое им гулкое сердцебиение. Это острая тревога, дрожание, мочеиспускания, нехватка воздуха. Эти пароксизмы очень часто соединяются с агорафобическими расстройствами: со страхом, что «со мной случится что-то ужасное, если я выйду на улицу и не на кого там будет в случае чего опереться». Консторум, Окунева и Барзак говорили здесь о катастрофальном страхе у этих больных во время приступа. Позднее уже стали говорить о панических атаках. Этот катастрофальный страх, этот ужас, что случилось что-то непоправимое, может быть, даже мировая катастрофа, и я как-то в ней участвую. Эти пароксизмы отличаются и своей жутью от пароксизмов органического происхождения, то есть диэнцефальных пароксизмов. Последние, как правило, штампованы, клишеобразны, что отвечает топике органического поражения. Они начинаются с определенных симптомов, продолжаются определенными симптомами и определенно заканчиваются, и их никакая «скорая помощь» не остановит. Эти органические диэнцефальные пароксизмы не провоцируются так живо какими-то внешними событиями. У нее же эти пароксизмы живут в ткани депрессивного расстройства. Она подчеркивает, что они возникают в депрессивную полосу, а когда у нее подъем, то их вроде бы и нет вовсе. Этими аффективными колебаниями картина еще более усложняется. Я еще хотел сказать о статусе. Екатерина Евгеньевна хорошо рассказала про пациентку, но, может быть, не заострила внимание на пароксизмах, о которых пациентка рассказывает прежде всего. Екатерина Евгеньевна сказала, что больная то одно рассказывает, то другое, то третье. Почему так происходит? Я думаю, что она шизофренически все-таки немного расплывчата мышлением и плохо схватывает смысл вопроса. И отвечает очень часто «не туда». Да, она сравнительно сохранна, и все-таки мышление расплывчатое. Вот она сидит перед нами, по-своему беспомощная, гипомимичная, напряженная, и в тоже время вяловатая, как это бывает только при схизисной аффективности, моторике, с глубоко сидящими глазами, похожая на печально-отрешенную ворону. Типичная давняя больная вялотекущей шизофренией. Как ей помогать? Без лекарств, конечно, не обойтись. Из лекарств неплохо помогают тут этаперазин, френолон. Конечно, инъекции реланиума (2–4 мл) эти пароксизмы неплохо снимают. Таких пациентов нельзя заваливать большими дозами лекарств, тут нужно давать лекарства по обстоятельствам, «дискретно», как говорит Александр Юрьевич. Иногда давать, увеличивать дозу, потом уменьшать дозу, вводить новые лекарства, вести без лекарств и радоваться, что идет дело без лекарств. Что поможет этому дискретному лечению лекарствами? Конечно, достаточно квалифицированная психотерапия. С такой пациенткой нужно вести подробные рациональные, активирующие беседы. Пусть рациональные беседы упрощенные, отвечающие ее примитивной психике, которую мы тут обнаружили. В этих беседах должно ясно активирующе звучать то, что ничего страшного нет, что это такой тяжелый невроз, но умереть от этого нельзя. Кроме того, здесь, конечно, хороши гипнотические сеансы вместе с рациональной и активирующей терапией, которые многие из таких больных очень любят. Речь идет не столько о гипнотическом внушении, сколько о пребывании в гипнотическом состоянии. Если таких больных лечить пребыванием в гипнотическом сне, они получают от него облегчение и потом часами чувствуют себя легче. О диагнозе. Думаю, что больная должна получить группу инвалидности. Малопрогредиентная шизофрения не исключает этого. Мы помним, как Смулевич, обобщая
громадный материал по малопрогредиентной шизофрении, писал, что, несмотря на сравнительно небольшую, невротического регистра, выраженность симптоматики, они составляют когорту резистентных к лекарствам пациентов. И эта когорта инвалидизируется, то есть получает группу инвалидности. Почему она не может работать? Потому, что в работе ее состояние усугубляется. Ей подойдет только такая работа, которая будет ее лечить. А такую работу слишком трудно предложить. Хотя стремиться к этому следует. И может быть, через терапию творческим самовыражением. Какой поставить диагноз? Конечно, это шизотипическое расстройство, то, что сейчас в МКБ-10 соответствует малопрогредиентной, вялотекущей шизофрении. Спасибо.Ведущий. К сожалению, несмотря на большое число присутствующих на наших семинарах и оживленные обсуждения между собой, выступающих в дискуссии маловато. У нас прямо-таки сформировались штатные дискутанты. Надо, чтобы больше выступали молодые врачи. Психиатрия — «вербальная» дисциплина. Как любил говорить профессор Г. Я. Авруцкий, повторяя слова своего учителя М. Я. Серейского, психиатрия — наука точная. Произнося вслух свои суждения о статусе и течении болезни, мы вынуждены уходить от расплывчатости и конкретизировать, квалифицировать патологию, что в конечном счете повышает наш профессиональный уровень. Мы часто говорим, что наши клинические оценки зависят от разных школ, которые мы прошли. Но поэтому мы здесь и собираемся, поэтому и стараемся опираться на феноменологический принцип, сближая свои взгляды на оценку статуса и этиологии.
Статус больной можно определить как становление ремиссии. Какие его особенности? Некоторые видят эмоциональную монотонность. Однако она довольно живо беседует, быстро отвечает на вопросы, легко их понимает, не стесняется. Может быть, она несколько примитивна. Читает Булгакова с удовольствием, но как человек недалекий, которого вызывают на обсуждение романа, пытается сказать умно, а получается глуповато: смысл произведения «Мастер и Маргарита» — в черной кошке. Критика к болезни. Она все время говорит: «Я больна, я психически больная». Вы скажете: это установочное, она хочет получить инвалидность. Но ведь она действительно чувствует себя несостоятельной, она хочет лечиться и говорит, что деньги по инвалидности нужны ей на лекарства. Она много лет больна, много раз поступала в больницу, но просьба дать ей группу звучит впервые. Поэтому рассматривать в целом статус как установочный нет оснований.
Почему-то мало обсуждался ее статус при поступлении. Если это не эндогенная соматизированная ипохондрическая депрессия, то что же это? Отсутствие идей самообвинения и фиксированность на плохих реальных отношениях с родными не исключает ее. Конечно, депрессивный синдром не гармоничен, но ведь имеется и выраженная «органическая почва» по С. Г. Жислину. Да и ремиссия наступила после активного лечения антидепрессантами. А об ангедонии мы ее просто забыли спросить. Ни в одном психологическом обследовании не обнаружено специфических расстройств мышления. На первое место там выдвигается «органика» и примитивность, но не вычурность. Мне кажется, что психологическое обследование существенно повлияло на мнение многих присутствующих. В первом обследовании наряду с преобладанием «органики» выявились отчетливые тревожно-депрессивные расстройства. Во втором, когда она уже вышла из депрессии — выдвинулась «органика» и рентная установка. Но ведь она этого и не скрывает, она ищет социальной защиты, потому что не верит в свою работоспособность. Некоторая аггравация своей несостоятельности возможна, но ведь она существует и объективно. Я не усматриваю в ее ответах противоречий, стремления выудить у нас сочувствие. Она не всегда поддакивала мне, были и отрицательные ответы. Описание кризов достаточно точны, придумать их клинику очень трудно. Характерная деталь, подчеркивающая объективность описания: настоящие развернутые панические атаки стали редки, они со временем редуцировались. Зато участились неразвернутые, абортивные кризы, как бы отдельные их «детали»: сердцебиения, слабость, воздуха не хватает и пр.
Теперь о течении болезни. Обратимся к анамнезу. По характеру она похожа на бабушку, которой, как будто, ставили диагноз шизофрении. Два брата стеснительные, малообщительные. То есть, можно говорить о конституциональной предрасположенности к шизоидности, повышенной ранимости, эмоционально-вегетативной разбалансированности. С 9 до 16 лет после психической травмы отмечался отчетливый невроз с неадекватным поведением, расстройством настроения, усилением психастенических черт. Эмоциональная неустойчивость подогревалась, акцентировалась тяжелыми жизненными ситуациями: ранним сиротством, сложными отношениями с родственниками. Уже в те годы красной нитью проходили повышенная утомляемость, плохие память и сон, затруднения в учебе и работе. Таким образом, весь период закладки фундамента ее личности проходил тяжело, надрывно. В таких случаях всегда трудно отделить преморбидный период от начала заболевания. Тем не менее, можно считать дебютом гипертимный период в 20 лет, совпавший со свадьбой. С этого момента на протяжении всей ее жизни прослеживаются аффективные фазы. Можно отметить следующие их особенности. С одной стороны, типичный механизм их возникновения и развития: сезонность, суточные колебания, спонтанность появления, характерность аффективной триады, инверсивность фаз, большая глубина депрессии с болезненной психической анестезией, депрессивной деперсонализацией, сензитивными идеями отношения. С другой стороны, в механизме развития депрессивных состояний отчетливо звучит психогения — реакция на плохое отношение к ней, трудности на работе и пр. Кроме того, очень скоро обнаружилась тенденция к затягиванию фаз. К несчастью для нее, гипомании были хотя и продолжительны, но редки, а депрессии приобрели характер хронических с обилием вегетативно-сосудистых расстройств. По существу данный случай можно во многом рассматривать как жизнь в депрессии с характерным развитием личности: эгоцентризмом (вплоть до псевдодефицитарности), ипохондрией, раздражительностью, обидчивостью, плохой адаптацией, позицией вечно оправдывающегося, обороняющегося от претензий к себе человека. Принципиальным поворотом в ее болезни является присоединение диэнцефального синдрома (панической атаки). Как известно, это расстройство представляет собой большую собирательную группу и различается по клинике и по нозологии. Мы встречаем его при неврозах, реактивных состояниях, при эндогенных болезнях и при заболевании надпочечников. Поэтому нередко их обозначают термином «диэнцефалез». При хронификации эти состояния всегда выходят на первый план, спаиваются с личностью, деформируют ее, часто полностью инвалидизируют больных. Мы не первый раз обсуждаем эти расстройства на наших семинарах, они всегда вызывают диагностические споры. Раньше подчеркивалась функциональность этих нарушений, однако катамнез отчетливо показывает нарастание психоорганического синдрома. Это лишний раз подчеркивает, что многие функциональные расстройства имеют вполне конкретную структурную локализацию и со временем трансформируются в «органику». У нашей больной возник весьма неприятный симбиоз затяжных депрессивных состояний и панических атак. Как и обычно, кризовые состояния чаще возникали на фоне депрессии и гораздо реже на фоне гипомании. Конечно, большое значение как для возникновения, так и для обратного развития приступа имеют рефлекторные моменты: стоило вызвать «скорую», и приступ редуцировался. Поэтому-то в стационаре за 13 госпитализаций эти приступы ни разу не наблюдались. Теперь о дифференциальном диагнозе. У нас получилось 3 диагноза: «Биполярное аффективное расстройство на органическом фоне», «Истеро-невротическое развитие органически неполноценной личности с установочным поведением» и «Недифференцированная малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство)». Большинство врачей не склонно признавать ее нетрудоспособной, считая, что это повредит ее социальной адаптации. Невротическое развитие на церебрально органическом фоне, конечно, присутствует, безусловно имеются и истерические реакции (по анамнезу), однако это именно реакции, а не состояние, определяющее всю ее жизнь. Кроме того, имеются отчетливые аффективные фазы, которые служат почвой для развития личности, о которых я говорил ранее. Психоорганический синдром ярко звучит в анамнезе и при психологическом тестировании, то есть в условиях психической нагрузки, когда он особенно проявляется. Диагноз вялотекущей шизофрении заслуживает большего внимания. Во-первых, имеется наследственный эндогенный радикал, в том числе и в виде особой конституции. Во-вторых, налицо эндогенные аффективные расстройства. Диффузный, ярко выраженный диэнцефалез действительно наблюдается при шизофрении. Однако он обычно выступает в виде дебюта, чаще у молодых больных. С годами он сглаживается, уступая место типичным процессуальным расстройствам, например кататоническим, или служит основой ипохондрического бреда. Отчетливое начало заболевания у нашей больной проявилось сдвоенной аффективной фазой, а кризовые состояния появились через несколько лет. Ей сейчас 50, значит, больна она около 30 лет, 13 раз стационировалась только в эту психиатрическую больницу. При шизофреническом процессе мы должны бы были увидеть специфические расстройства: эмоциональную холодность, парадоксальность, неадекватность, характерные расстройства мышления, тенденцию к бредовой трактовке ипохондрических расстройств. Ничего этого нет ни в статусе, ни в патопсихологическом обследовании. Таким образом, я больше склоняюсь к мнению отделения. Диагноз комплексный. Это — маниакально-депрессивный психоз с преобладанием затяжных депрессивных фаз у психастенической личности. Диэнцефальный синдром (панические атаки), возникший на фоне преморбидной эмоционально-вегетативной разбалансированности и трансформировавшийся в психоорганический синдром. Развитие личности носит сочетанный, недифференцированный характер. Я думаю, что больная проблемная. Таких больных, как сказал профессор Бурно, очень много, им трудно оказать необходимую комплексную помощь, в результате они всем надоедают и оказываются социально заброшенными. За 13 лет госпитализаций, длительного лечения в ПНД больная впервые настойчиво просит об инвалидности. Мне кажется, что ее просьба вполне обоснована. Ведь реально в современных условиях ей практически невозможно создать комплексную лечебно-трудовую реабилитацию. Больная нуждается в постоянной дифференцированной психофармакотерапии. При такой давности вегетативных кризов и невротического развития, когда трудно даже выходить из дома, психотерапия должна проводиться практически постоянно. Она пытается сама работать над собой, применяет различные психотерапевтические приемы, включая даже функциональные тренировки (поездки в метро). Однако все это нуждается в специальном психотерапевтическом руководстве. Социальная неустроенность (невозможность даже покупать лекарства), жесткие требования на возможной будущей работе без учета ее болезни быстро приведут к обострению и декомпенсации.
Часть II. ШИЗОФРЕНИЯ
1. Случай параноидной шизофрении
Семинар ведет А. Ю. Магалиф
Врач-докладчик О. В. Ивашкевич
Разбор данного случая, как и многих других, представленных на семинарах, проводится без основательной, «академической» клинической подготовки, так сказать «по статусу». Такое сознательное нарушение традиций, безусловно обедняя диагностические возможности, тем не менее, придает семинару определенную раскованность в обсуждении, повышает значение феноменологического подхода при оценке состояния больного.