Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов
Шрифт:
Чтобы излечиться от ХОБЛ, в первую очередь, необходимость бросить курить. Препараты второстепенны.
И ХОБЛ, и астма диагностируются с помощью спирометрии – измерения легочного объема и скорости выдыхания. Астма ставится либо при сужении, либо при расширении бронхов под воздействием препаратов.
ХОБЛ диагностируется по снижению индекса Тиффно. Он показывает, сколько процентов легочного объема пациент может выдохнуть за первую секунду.
Большую роль в постановке диагноза играет анамнез. Так, например, у двадцатилетнего пациента, который курит 2 года, вряд ли будет ХОБЛ. Но у него может быть тяжелая астма с необратимой обструкцией. Основное отличие астмы от ХОБЛ в том, что при астме есть гиперактивность дыхательных путей, а ХОБЛ – это необратимая обструкция. Сложности начинаются, когда врач сталкивается с необратимой обструкцией у пациента
Во всем мире увеличивается количество пациентов с астмой. Это связано с тем, что мы живем в эпоху сверхчистой гигиены, у нас очень мало контактов с внешним миром. И поэтому, когда мы все-таки встречаемся с аллергенами, наш организм часто реагирует формированием сенсибилизаций. А поскольку мы живем в больших городах с плохой экологией, то это и приводит к массовым аллергическим заболеваниям.
Существует гигиеническая теория развития аллергии. Она гласит, что, если ребенок с младенчества будет соприкасаться с аллергенами, аллергии не будет. До года ребенок должен познакомиться с большим количеством продуктов, а также общаться с животными, больше бывать на природе, чтобы в дальнейшем не сформировалась аллергия.
Но и с астмой, и с ХОБЛ можно и нужно жить комфортно.
В первую очередь, в обоих случаях необходимо наблюдение у врача. Хотя бы у врача общей практики. Но, если заболевание уже запущено, то у пульмонолога. Обе болезни могут выходить из-под контроля. И в том, и в другом случае врач знает, что нужно сделать, когда это произойдет. Например, пациенты с астмой принимают сальбутамол – бронхорасширяющий ингалятор кратковременного действия – не чаще, чем два раза в месяц. Некоторые употребляют его каждый день, что является опасным симптомом, так как это уже один из признаков отсутствия контроля над течением заболевания. Поэтому врач должен назначить лечение, при котором бронхорасширяющих препаратов короткого действия не будет. Мы не всегда можем залезть в бронхи и посмотреть, сколько сейчас аллергических клеток сидит внутри. Но мы всегда это оцениваем позже – по симптомам, по мокроте, по функции дыхания, по специальным маркерам. И в случае наличия признаков какого-то воспаления задача врача – его убрать. Это справедливо и для астмы, и для ХОБЛ.
Для пациента с астмой самое главное – прием препаратов и образ жизни. Он должен знать, что ему надо избегать провоцирующих факторов – курения, пассивного курения, вдыхания различных загрязняющих веществ, аллергенов, стресса, изжоги. Да, даже попадание небольшого количества кислот из желудка в верхние дыхательные пути, может вызвать приступ и привести к потере контроля над течением заболевания. Также, появлению астмы способствует лишний вес, прием бета-блокаторов, сырость.
Для пациентов с ХОБЛ все это тоже справедливо. Но, кроме обязательного отказа от курения, пациентам с ХОБЛ необходима физическая нагрузка. У них часто снижена физическая активность из-за атрофии скелетной мускулатуры. Пациент с ХОБЛ должен обязательно получать серии физических нагрузок, каждый день, как лечение. Например, он должен проходить от 2 до 10 км в день, делать зарядку, заниматься с гантелями. Также очень важно контролировать вес. И, конечно, нельзя впадать в стресс, так как он может явиться причиной обострения обструктивной болезни легких.
Тяжелый пациент с ХОБЛ должен быть опекаем целой врачебной командой – пульмонологом, кардиологом, терапевтом, диетологом, специалистом по спортивной медицине, психологом, наркологом, специалистом по остеопорозу.
Бросаем курить
Первое проявление ХОБЛ возникает через 20 лет курения по одной пачке в день. А серьезное развитие болезни начнется через 30–35 лет после курения одной пачки в день. При такой ситуации в 60 лет пациент может стать инвалидом.
Процент успеха самостоятельного бросания курить – это 10 %. 90 % остаются курильщиками.
Как уже было сказано, единственный способ снизить риск ХОБЛ – бросить курить. Но это очень трудно сделать, так как зависимость от курения сравнима с зависимостью от героина и кокаина. Легкие наркотики – марихуана, ЛСД, экстази – гораздо слабее, чем никотин. Поэтому, когда курильщик говорит, что он не может сам бросить курить, он действительно не может бросить. Не нужно думать, что у него нет силы воли.
Процент
успеха самостоятельного бросания курить – это 10 %. 90 % остаются курильщиками.Существует много методов борьбы с никотиновой зависимостью. И даже просто разговор врача с пациентом о том, что надо бросать курить, может иметь последствия.
Для начала надо понять степень зависимости от курения.
Первое, что должен сделать человек, решивший для себя, что он бросает курить, – это решить для себя, что он бросает курить. Если такое решение созрело, то он уже на полшага приблизился к победе. Нужно выбрать день отказа от курения и как следует к нему подготовиться. Соответственно, это не может быть завтра. Подготовка заключается в том, что человек составляет список триггеров, которые вызывают желание закурить. Это то, с чем ассоциируется курение, – стресс, кофе, футбольный матч, бокал пива, секс, обед. Поэтому в первую очередь надо избавиться от триггеров, которые напоминают о сигарете. Например, кофе заменить на чай, не пить алкоголь (он усиливает тягу к сигарете), не ходить в магазины, где всегда покупал сигареты. Если человек в этот момент находится в стрессе, то, по назначению врача, он должен получить антидепрессанты и противотревожные препараты.
Никотин дает организму ощущение спокойствия. Он вырабатывает дофамин – нейромедиатор удовлетворения. Поскольку мы все сегодня живем в состоянии тревожности, то курение оказывается легким противотревожным препаратом. Поэтому при отказе от курения очень важно принимать антидеприссанты или противотревожные препараты, если есть такая потребность. Через какое-то время мозг приучается жить без тревоги и депрессии, адекватно реагирует, у человека уже появляется внутренняя «батарейка», которая поддерживает его. И позже, убрав антидепрессанты, мы можем самостоятельно поддерживать уровень счастья и удовольствия.
Если у человека есть хроническая боль – беспокоят суставы, спина или ноги, то дискомфорт может усилиться на фоне отказа от курения. Поэтому врач должен в этот момент подобрать препараты от боли.
Очень популярна и эффективна никотинозаменительная терапия. Никотин вводится в организм безопасным способом – через пластырь, жвачку, ингалятор или спрей. Поскольку, как мы уже говорили, никотин дает нам ощущение спокойствия и удовольствия, благодаря выбросу дофамина, отсутствие сигареты приводит к никотиновому голоду. Нет дофамина – нам плохо. Поэтому для получения необходимой дозы никотина рекомендуется использовать сразу два способа никотинозаменительной терапии – пластырь и либо ингалятор, либо жвачку. Но у этих подходов есть один минус – пластырь и жвачка идут в больших дозах. Поэтому люди с физической зависимостью, которые не много используют никотина, могут получить передозировку с тошнотой, головокружением, онемением в руках. То есть пластырь подходит для тех, кто курит 20 сигарет в день. Для тех, кто курит меньше, ситуация сложнее.
Варениклин стимулирует наш мозг на выброс дофамина. Он также блокирует восприимчивость организма к никотину. Если на фоне приема варениклина человек покурит, он ничего не почувствует. Удовольствия от курения получать не будет, но и тяги тоже не будет. Через три месяца он будет чувствовать себя хорошо, и уже его собственный никотин будет возбуждать рецепторы. Когда человек сразу бросает курение, за счет варениклина у него появляется много дофамина. Он действует на психологическую зависимость. Человек еще может покуривать сигареты и на фоне этого препарата, но не получит удовольствия от курения. Соответственно, в мозге сломается психологическая ассоциация между курением и удовольствием.
Варениклиин дает самый большой эффект отказа от курения – 90 % в течение 3 месяцев. Но 10 % останутся курильщиками навсегда. На сегодня это самый лучший результат, более эффективного средства еще не придумали.
Заставить человека бросить курить нельзя. Это должно быть его самостоятельным решением. Только работа в тандеме с врачом может привести к результатам.
Врачебные хитрости и «ужасы» кальяна
Врачи прибегают к различным способам убеждения. Так, одно из них – исследование возраста легких. Курящему пациенту предлагается пройти спирометрию. Благодаря ее результатам можно посчитать, какого возраста легкие курильщика. Иногда это шокирует людей. Например, человек в 40 лет видит, что его легкие выглядят на 60 лет. После такого исследования многие задумываются: может быть все же стоит бросить курить? Иногда также работает КТ легких, когда врач вместе с пациентом внимательно рассматривает его легкие, ищет узелки и новообразования.