Медицинская и судебная психология

Раздел 1 Медицинская психология в практике судебной психиатрии

Ф.С. Сафуанов, профессор, доктор психологических наук Психодиагностические исследования в судебно-психиатрической практике

В практику современной психиатрии психологические познания внедрены уже довольно широко. Теоретические достижения и методические средства клинической психологии активно используются в психодиагностической деятельности врача-психиатра, при назначении адекватных способов реабилитации и лечения, и особое место они занимают в судебно-психиатрической экспертизе. Необходимость применения профессиональных знаний психолога в экспертной психиатрической практике определяется целым рядом моментов, среди которых первостепенными являются следующие.

Прежде всего рассмотрим соотношение таких теоретических дисциплин, как патопсихология и психопатология. Патопсихология как наука находится на стыке психологии и психиатрии, оставаясь при этом разделом психологии. Она исходит из теоретических представлений общей психологии, но направлена на решение задач (теоретических и прикладных), поставленных перед ней психиатрией. Если общая психология в целом изучает закономерности строения и протекания психической деятельности, то патопсихология исследует закономерности протекания и особенности структуры нарушений или расстройств психической деятельности.

У патопсихологии и психопатологии один и тот же объект исследования – психика человека. Именно это обстоятельство и позволяет комплексировать усилия психиатров и психологов в самых разных прикладных областях, в частности и в судебной экспертизе. Но из данного объекта патопсихология и психопатология вычерпывают разное содержание: предмет этих наук имеет свои особенности, отличные друг от друга. Если психопатологическое исследование выявляет закономерности проявлений (феноменологии) нарушенных психических процессов, то патопсихологическое – отвечает на вопрос: каковы нарушения или особенности протекания и структуры самих психических процессов при том или ином психическом заболевании? Именно поэтому психопатология описывает психику человека на другом языке, нежели патопсихология, – на языке клинических симптомов, синдромов, т. е. поведенческих проявлений, в то время как патопсихология оперирует психологическими понятиями, требующими психодиагностического исследования с целью проникновения в механизмы психической деятельности. Понятийные аппараты патопсихологии и психопатологии лишь частично пересекаются в тех областях, где психология описывает проявления поведения (такова, к примеру, категория «характера»). Некоторые понятия, употребляемые и психиатрами и психологами (например, «сознание»), наполнены в этих науках разным содержанием. Не случайно патопсихология может выступать как теория психопатологии; по существу, как отмечал Ю.Ф. Поляков, в истории психиатрии прослеживаются только два направления теоретических исследований – биологическое и психологическое. Примером психологического направления может служить глубинная психология, или психоанализ, являющийся теоретической и методологической основой психодинамической психиатрии. Методы психопатологии – опрос, собирание анамнеза, наблюдение, изучение продуктов творчества – тоже направлены на изучение феноменологии, а психология использует психодиагностику, центральное место в которой занимает экспериментальный подход.

Из этого следует, что экспериментально-психологическое исследование является дополнением клинического изучения психики человека и стало одним из наиболее эффективных параклинических методов психиатрии. Этому способствует нацеленность экспериментально-психологического исследования на решение задач, соотносимых с практическими задачами клинической диагностики в судебно-психиатрической экспертизе.

Экспериментально-психологическое исследование дополняет клиническое исследование, реализуя естественно-научный, экспериментальный подход к психике человека как целостной системе, при этом сочетая качественный и количественный анализ патопсихологических данных и учитывая не только измененные, но и сохранные стороны психической деятельности обследуемого. Эффективное использование патопсихологического материала в клинических целях обусловлено и применением патопсихологом в ситуации судебной экспертизы всестороннего методического арсенала: как правило, при экспериментально-психологическом исследовании патопсихолог задействует до 10–15 методик, направленных на изучение особенностей познавательной деятельности (восприятия, внимания, памяти, мышления) и динамики умственной работоспособности, набор ориентированных на исследование личностных особенностей проективных методов, опросников. Кроме того, необходимость решения экспертных медицинских вопросов, касающихся каких-либо периодов жизни испытуемого, позволяет привлечь метод психологического анализа различных документов (материалов уголовного дела, медицинской документации, содержащих объективные данные об особенностях развития человека, о психическом состоянии в интересующий суд период времени).

Вместе с тем возможность с помощью психологических методов выявлять и описывать особенности структуры самосознания, мотивации, раскрывать психологические механизмы поведения обусловливает более точное решение экспертных вопросов, касающихся установления и юридических критериев в разных видах судебно-психиатрической экспертизы. Особо высока роль использования психологических данных при судебно-психиатрической оценке пограничной психической патологии, когда клиническая квалификация психического состояния подэкспертного в юридически значимой ситуации не позволяет однозначно и с очевидностью решать вопросы о наличии или отсутствии того или иного юридического критерия, интересующего суд.

В целом использование психологических познаний в рамках судебно-психиатрической экспертизы способно повысить надежность, достоверность и информативность экспертных психиатрических выводов, обусловить большее доверие к ним со стороны судебных органов. К примеру, экспериментально-психологическому исследованию в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского в настоящее время подвергается более 80 % всех испытуемых, проходящих разные виды судебно-психиатрической экспертизы за год.

Основные задачи экспериментально-психологического исследования в судебно-психиатрической экспертизе

Экспериментально-психологическое обследование подэкспертного лица (изучение познавательных процессов и индивидуально-психологических особенностей) является обязательным компонентом экспертного исследования при судебно-психологической и комплексной психолого-психиатрической экспертизах. Вопрос об использовании психологического исследования в качестве параклинического метода в процессе судебно-психиатрической экспертизы решается каждый раз индивидуально, но не судом, а психиатром-экспертом (или комиссией психиатров-экспертов). Следует подчеркнуть, что в разных видах судебных экспертиз у психиатров нет обязанности привлекать психологов для решения экспертных вопросов во всех случаях, и они не должны прибегать к помощи психологического исследования в отношении каждого подэкспертного, но могут делать это в тех случаях, когда это представляется целесообразным и необходимым.

Основными самостоятельными задачами экспериментально-психологического исследования в рамках судебно-психиатрической экспертизы являются:

1) предоставление дополнительных патопсихологических данных в целях дифференциальной диагностики;

2) установление степени выраженности (глубины) имеющихся у испытуемого психических расстройств.

Дополнительными задачами по отношению к основным являются:

1) выявление структуры нарушенных и сохранных звеньев психической деятельности;

2) определение установок испытуемых по отношению к патопсихологическому обследованию и к ситуации экспертизы в целом.

Их решение обязательно как при решении первой, так и второй самостоятельной задачи.

Рассмотрим содержание выделенных задач патопсихологического исследования в контексте целей судебно-психиатрической экспертизы подробнее.

Дифференциальная диагностика. Основные сложности, возникающие при решении данной задачи, связаны, во-первых, с различными реактивными наслоениями на психическую деятельность вследствие привлечения к уголовной ответственности, во-вторых, с преобладанием в практике судебно-психиатрической экспертизы смешанных и стертых форм психической патологии. Кроме того, у лиц, ранее совершавших правонарушения и подвергавшихся принудительному лечению, наблюдается лекарственный патоморфоз. Это обусловливает поиск таких эффективных форм организации и проведения экспериментально-психологического исследования, которые нивелировали бы упомянутые сложности. Как известно из патопсихологической литературы, некоторые патопсихологические показатели нарушений психической деятельности чаще встречаются при одних видах психической патологии, а некоторые – при других. В то же время эти показатели не являются нозологически специфичными. Так, искажение процесса обобщения, как показано Б.В. Зейгарник, может встречаться и при шизофрении, и при психопатии. В связи с этим перспективным путем представления патопсихологических данных в целях дифференциальной диагностики является выделение патопсихологических симптомокомплексов нарушений и особенностей познавательной деятельности.

Патопсихологический симптомокомплекс – это совокупность особенностей и нарушений познавательных процессов, относительно специфичных для той или иной клинической нозологии, имеющая в своей основе определенные психологические механизмы. Мной в соавторстве с И.А. Кудрявцевым в 1989 году в результате статистической обработки большого массива экспериментально-психологических заключений выделены и описаны патопсихологические симптомокомплексы нарушений и особенностей познавательной деятельности при шизофрении, психопатии и органическом поражении головного мозга, т. е. при наиболее часто встречаемых в судебно-психиатрической экспертизе нозологических формах психической патологии. Они обладают значительной диагностической информативностью и существенно повышают эффективность клинической диагностики.

Для патопсихологического симптомокомплекса, свойственного больным шизофренией, наиболее патогномичным является следующий набор показателей: неадекватность ассоциаций с их формальностью или выхолощенностью, бессодержательностью; использование при обобщении несущественных, маловероятных (латентных) признаков объектов или субъективных критериев; некритичность мышления; резонерство; явления разноплановости; соскальзывание на случайные ассоциации в суждениях; использование вычурных или усложненных речевых высказываний; искаженное толкование условного смысла; колебания внимания и снижение его активности. Характерно, что выявленный комплекс нарушений познавательных процессов не зависит от уровня интеллекта – в данный симптомокомплекс с равной частотностью входят и категориальный, и функциональный, и конкретный уровни обобщения.