Медицинская и судебная психология

Патопсихологические расстройства при органическом психическом расстройстве имеют качественно иной характер. В патопсихологическом симптомокомплексе преобладают нарушения познавательной деятельности, связанные со снижением интеллекта: низкий (конкретный и конкретно-ситуационный) уровень обобщения; конкретный уровень ассоциаций; непонимание условного смысла; трудности установления логических (вербальных и наглядно-образных) связей и отношений. Обнаруживаются обстоятельность суждений, инертность мыслительных действий, застревание на несущественных деталях. В целом вербальный интеллект ниже наглядно-образного. Нарушены мнестические процессы: уменьшен объем непосредственного и опосредованного запоминания. Характерны нарушения умственной работоспособности – колебания внимания, снижение его активности (расстройства концентрации и распределения внимания), замедленный и неравномерный темп умственной деятельности.

Основу патопсихологического симптомокомплекса, присущего психопатиям, составляют эмоциональная насыщенность ассоциаций (при их адекватности), аффективно обусловленное рассуждательство, претенциозность суждений, преобладание оценочных комментариев, использование при обобщении субъективных эмоциональных критериев. Отмечаются и актуализация несущественных признаков при обобщении, парциальная некритичность. Как и у больных шизофренией, эти качественные нарушения и особенности не зависят от уровня интеллекта.

Выделение патопсихологических симптомокомплексов имеет не только практическую ценность, но и теоретическое значение. Оно позволяет выявить факторы, лежащие в основе тех или иных патопсихологических синдромов.

Так, наши исследования показали, что «органический» симптомо-комплекс определяется одним общим фактором – снижением всех психических функций: внимания, памяти, мышления. Патопсихологические симптомокомплексы больных шизофренией и психопатией имеют полиморфную структуру.

В патопсихологическом симптомокомплексе при шизофрении выделяются три группы нарушений. Первая из них, объединяющая патопсихологические данные о снижении некоторых психических функций, по всей видимости, отражает нарастающий дефект психики у части больных шизофренией. На первый взгляд он схож с выделенным фактором снижения интеллекта при органическом поражении головного мозга, однако имеются достаточно четкие качественные различия, связанные с иной природой болезненного процесса. При органическом психическом расстройстве интеллектуальное снижение сопровождается проекцией собственных эмоциональных переживаний в материал заданий, а при шизофрении – формальностью ответов, нередко – их выхолощенностью, а также актуализацией несущественных свойств объектов при обобщении, что отражает типичные изменения мотивационно-смысловой сферы и нарушения селективности познавательной деятельности.

Вторая группа нарушений познавательной деятельности определяет качественные операциональные и мотивационно обусловленные нарушения мышления при шизофрении.

Основу последней группы расстройств составляют нарушения логического компонента мышления.

Патопсихологический симптомокомплекс, присущий психопатическим личностям, также состоит из трех групп нарушений и особенностей познавательной деятельности. Первая группа отражает особенности операциональной сферы мышления, имеющие эмоциональную, аффективную природу.

Вторая группа включает претенциозность суждений, склонность к рассуждательству и оценочным комментариям – т. е. те показатели, которые зависят от аффективной логики, характерной для лиц, страдающих психопатиями.

Особый интерес вызывает третья группа нарушений, которая включает в себя такие нарушения мышления, как искажение процесса обобщения с использованием латентных признаков предметов и понятий, искаженное объяснение условного смысла, неадекватность ассоциаций и использование личностных субъективных предпочтений в обобщениях. Эти нарушения схожи с теми, которые входят в патопсихологический симптомокомплекс, свойственный больным шизофренией, но психологический теоретический и экспериментальный анализ показывает, что, несмотря на схожую феноменологию, в основе данных нарушений лежат различные психологические механизмы. В отличие от нарушений мышления при шизофрении искажения процесса обобщения и абстрагирования у психопатических личностей: 1) развиваются в наиболее четкой форме в состояниях эмоциональной напряженности (а не в любых условиях, как при шизофрении), 2) возникают преимущественно в ответ на аффективно и личностно значимые стимулы экспериментальных методик (а не на нейтральные, как при шизофрении), 3) при психопатиях нарушается смысловой компонент, но не происходит распада значения, как при шизофрении.

Следует отметить, что из-за преобладания у подэкспертных смешанных и стертых форм психической патологии часто при экспериментально-психологическом исследовании обнаруживаются патопсихологические показатели, которые трудно увязать в единый непротиворечивый симптомокомплекс. В связи с этим актуальным и перспективным направлением исследований является разработка проблемы информативности патопсихологических показателей, моделирующая алгоритм вероятностного решения дифференциально-диагностических задач.

Нами было проведено исследование информативности патопсихологических показателей особенностей и нарушений познавательной деятельности и умственной работоспособности больных с использованием информационной меры Кульбака и процедуры последовательного распознавания образов. На основе статистического анализа большого массива экспериментально-психологических исследований испытуемых строились таблицы, в которых патопсихологические признаки располагались в порядке убывающей информативности, для дифференциальной диагностики между шизофренией, психопатией и органическим поражением головного мозга.

Выявилось, что одни показатели экспериментально-психологических заключений имеют б'oльшую информативность и должны обязательно учитываться при вынесении диагноза, другие – меньшую, причем следует отметить, что одни и те же показатели могут иметь большую меру информативности при одних видах дифференциальной диагностики и не нести существенной информационной нагрузки – при других.

Так, при отграничении шизофрении от органического психического расстройства первостепенное значение имеют показатели, отражающие качественные особенности мыслительной деятельности (адекватность ассоциаций, искажение процесса обобщения, разноплановость, резонерство, критичность мышления).

При отграничении же органического поражения головного мозга от психопатии на первый план выступают иные показатели: нарушения внимания, уровень обобщения, снижение объема опосредованного запоминания, претенциозность суждений и т. п.

При дифференциальной диагностике между шизофренией и психопатией наряду с качественными особенностями мыслительной деятельности имеет значение снижение активности внимания, которое обусловлено при шизофрении не нарушениями умственной работоспособности (как при органическом поражении головного мозга), а снижением побудительной силы мотивов. Оказалось также, что данные экспериментально-психологического исследования наиболее информативны при дифференциальной диагностике шизофрении и органического психического расстройства и наименее – при разграничении шизофрении и психопатии.

Отметим, что представление об информативности патопсихологических признаков имеет значение не только для психиатров, проводящих дифференциальную диагностику, но и для патопсихологов: прежде всего становится понятным, квалификация каких нарушений познавательной деятельности важна при тех или иных видах дифференциальной диагностики, кроме того, это приводит к необходимости в патопсихологических заключениях излагать сведения не только о выявленных нарушениях, но и об отсутствии определенных показателей (т. е. целесообразно указывать на сохранность некоторых сторон познавательной деятельности, имеющих высокую информативност ь при дифференциальной диагностике).

Определение степени выраженности (глубины) нарушений психической деятельности. Данная задача ставится перед патопсихологом в основном при сомнениях экспертов-психиатров не при диагностике, а при определении способности больного (чаще всего это лица с органическими поражениями головного мозга, больные олигофренией с различными формами дебильности) адекватно понимать значение своих поступков и полноценно их регулировать. Экспериментально-психологическое исследование наряду с определением патопсихологического симптомокомплекса психических расстройств при решении этой задачи включает выявление следующих обязательных компонентов: