Мигрень

Тем не менее не будет большим преувеличением сказать, что такие стойкие остаточные нарушения являются чрезвычайной редкостью. Мой опыт наблюдения тысячи двухсот больных мигренью и изучение литературы позволяет мне утверждать: ни у одного из моих больных не было стойких неврологических нарушений после приступов мигрени. Несмотря на все свои тягостные для больного проявления, мигрень – это исключительно доброкачественное и обратимое состояние, в чем и следует убеждать больного.

5 Структура мигрени

Мы рассмотрели главные типы картин мигрени во всем их невообразимом разнообразии и неоднородности. Теперь нам следует остановиться, чтобы как следует разобраться в этих картинах и по возможности их упростить. По мере того как мы углубляемся в предмет, возможность сформулировать четкое определение мигрени кажется все более затруднительной, но теперь мы можем, пользуясь приобретенными знаниями, сформулировать ряд общих утверждений и выявить основное строение, или структуру, мигрени, лежащую в основе бесчисленных клинических проявлений и превращений.

Мы убедились, что все проявления мигрени состоят из множества симптомов (и физиологических нарушений), выступающих в унисон. В каждый данный момент приступ мигрени является составным. Так, простая мигрень сплетается из множества компонентов, сопутствующих кардинальному и определяющему симптому – головной боли. Эквиваленты мигрени состоят из точно таких же компонентов, но по-иному сопоставленных и по-другому выраженных. Составной является и структура мигренозной ауры. При том, что существуют компоненты a, b, c…, мы можем столкнуться с бесчисленным множеством их комбинаций и перестановок: a плюс b, a плюс c, a плюс b плюс c, b плюс c … и т. д.

Под этими переменчивыми и рыхло связанными между собой компонентами мы можем, однако, различить присутствие других, относительно устойчивых черт, стабильно сочетающихся друг с другом, – эти черты составляют ядро мигренозной структуры. В этом среднем диапазоне – от вегетативных расстройств до корковых нарушений – находим мы сущностные признаки мигрени: изменения состояния сознания, мышечного тонуса, сенсорного бодрствования и т. д. Мы можем отнести эти признаки в одну категорию и объединить их одним термином: они представляют собой расстройства активности. При особо тяжелых приступах возбуждение, имеющее место в ранней или продромальной стадии, может доходить до полного смятения, до безумия или маниакального возбуждения. Напротив, при развернутом приступе эта активация прекращается, и больной впадает в заторможенность, доходящую подчас до ступора. В менее драматичных случаях расстройства активации могут затушевываться болью или другими яркими симптомами и пропускаются больным и врачом. Расстройства активации – слабо выраженные или тяжелые – являются неизменным признаком мигрени любого типа.

Каждая стадия мигренозного приступа отмечена согласованным проявлением симптомов на разных функциональных уровнях, в особенности это касается сочетания физических и эмоциональных симптомов. Эмоциональные симптомы нельзя описать в терминах симптомов физических, и наоборот; симптомы каждого уровня требуют своего языка описания. Таким образом, мигрень является психофизиологическим страданием и требует для своего понимания своего рода ментальной диплопии (если воспользоваться термином Джексона) и двойного языка описания. Исходные, первоосновные симптомы мигрени являются одновременно физическими и эмоциональными: так, тошнота, например, это физическое ощущение и «состояние сознания» (слово это используется в буквальном и фигуральном смысле с времен глубокой древности). Тошнота – это та сфера, где до сих пор не проведена отчетливая граница между физическим ощущением и эмоцией. В более сложной симптоматике такая дихотомия проведена, поэтому на каждой стадии мигрени мы видим неизменное сочетание и параллельное присутствие физических и эмоциональных симптомов. Таким образом, мы можем обрисовать последовательность типичного (прототипа) мигренозного приступа в виде следующих пяти стадий:

(1) Первоначальное возбуждение или активация приступа (либо внешним провоцирующим стимулом, либо внутренним стимулом – аурой). При этом эмоциональный аспект проявляется яростью, приподнятым настроением и т. д., а физиологический аспект – повышением остроты слухового восприятия, мерцающими скотомами, парестезиями и т. д.

(2) Стадия накопления (иногда называемая продромальной, а иногда ранней стадией приступа), характеризующаяся вздутием кишечника, задержкой стула, задержкой жидкости, расширением сосудов, повышением мышечного тонуса и т. д. и одновременно чувством эмоционального напряжения, тревожностью, беспокойством, раздражительностью и т. д.

(3) Состояние прострации (эта стадия часто выделяется в клинических наблюдениях и носит название «собственно приступа»), аффективные переживания которого складываются из апатии, депрессии и отчуждения, а физическая составляющая представлена тошнотой, общим недомоганием, сонливостью, обмороками, снижением мышечного тонуса, слабостью и т. д.

(4) Стадия выздоровления или разрешения, которое может быть быстрым и резким (кризис) или постепенным (лизис). В случае кризиса происходит либо массивный висцеральный сброс – рвота или чихание, либо эмоциональная разрядка, либо и то и другое вместе. В случае лизиса повышение выделительной активности (усиленное отделение мочи, потливость, непроизвольный плач и т. д.) сопровождается постепенным исчезновением эмоциональных симптомов, постепенным очищением.

(5) Стадия рикошета (если приступ был коротким и компактным), в которой чувство эйфории и ощущение избытка сил сопровождаются чувством необычного телесного благополучия, повышением мышечного тонуса и физической готовности; у больного повышается уровень активности.

Эта замечательная синхронность аффекта и соматических симптомов позволяет нам четко определить психофизиологическое состояние мигрени в любой момент приступа в терминах, описывающих настроение и вегетативный статус (или, точнее, степень активации или нервной «настройки»: эти понятия будут более подробно разобраны в главе 11). Таким образом, мы можем очень удобно изобразить типичное течение мигрени на «карте», где аффект и физиологическая активация отображены в соответствующих координатах (рис. 6).

Сейчас мы очень кратко рассмотрим тип отношений, которые могут связывать соматические и эмоциональные симптомы мигрени, отложив на некоторое время их подробный анализ (глава 13). Говоря о проблеме задержки жидкости, мы упомянули основанные на тщательных экспериментах выводы Вольфа о том, что задержка жидкости и сосудистая головная боль сочетаются, но не находятся в непосредственной причинно-следственной связи друг с другом. То же самое верно и в отношении эмоциональных и соматических симптомов. Причину их совпадения, если ее нельзя объяснить в понятиях причинно-следственной связи (физические симптомы вызывают симптомы эмоциональные, или наоборот), следует искать в какой-то общей первоначальной причине либо в символической их связи. Других возможностей просто нет.

Рис. 6. Конфигурация мигрени в отношении к настроению и уровню возбуждения. Психофизиологическая форма или конфигурация прототипа мигрени представлена как функция «нервной настройки» (степени возбуждения) и аффекта. Картами такого типа очень удобно описывать контуры мигрени и многих других сложных пароксизмальных феноменов.

Теперь нам придется вернуться к общей проблеме категоризации мигренозных ощущений и переживаний и более четко сформулировать их отношение к идиопатической эпилепсии, обморокам, вагальным приступам, острым аффективным расстройствам и т. д., о сходстве с которыми мы уже неоднократно говорили. На данной стадии нашего понимания проблемы эти связи можно формулировать лишь в клинических понятиях.

Мы распознаем мигрень по совокупности составляющих ее определенных симптомов определенной длительности, появляющихся в определенной последовательности. Структура мигрени чрезвычайно вариабельна, но эту вариабельность можно разбить всего на три категории. Во-первых, течение приступа отличается различной длительностью: вся структура мигренозного приступа может сжиматься или, наоборот, растягиваться (именно в этом смысле Говерс говорит о вагальных приступах, как о затянувшемся эпилептическом припадке). Во-вторых, приступ может развертываться на различных уровнях нервной системы – от уровня корковых галлюцинаций до уровня периферических вегетативных расстройств. В-третьих, симптомы каждого уровня могут проявляться во множестве сочетаний и видоизменений. Следовательно, мы должны понимать приступ мигрени не как весьма специфическое и стереотипное событие, а рассматривать его как широкую область, охватывающую весь репертуар мигренозных и мигренеподобных приступов. Внутри этой области структура мигрени может варьировать по длительности, а также на «вертикальном уровне» и на «горизонтальном уровне», если воспользоваться терминологией Джексона.