Мигрень

«Надо принять, что длительный конверсионный процесс, необходимый для поддержания здоровья и хорошего самочувствия, имеет место у каждого здорового человека. Давайте в связи с этим вспомним о краске стыда, о повышенной потливости, о приступах поноса, о приступах мигрени… Все это происходит, как разрядка сдерживаемого либидо… «Конверсия» – это необходимая форма непрерывного психодинамического процесса, смысл которого заключается в подчинении инстинктивных влечений индивида требованиям культуры, в которой он живет… Можно с полным основанием утверждать, что человеческие существа были бы очень несчастными или намного чаще впадали бы в неврозы, если бы время от времени не заболевали».

Мы вынуждены согласиться с Дейчем в том, что функциональные расстройства доступны каждому из нас в качестве надежной альтернативы невыносимым чувствам или построению невротической защиты, но мы не можем поддержать его мнение о том, что все такие расстройства адекватно описываются в терминах истерических реакций. Если бы мы с этим согласились, то как тогда быть с куда более универсальным дарвиновским принципом прямого действия нервной системы? В частности, Александер резко возражает против неразборчивого и слишком широкого приложения идеи конверсии к психосоматическим симптомам. Вместо этого он различает два «фундаментально отличающихся друг от друга механизма» и делает это следующим образом (Александер, 1948):

«Я до сих пор придерживаюсь прежнего мнения о том, что феномены истерической конверсии следует ограничить симптомами со стороны произвольной мускулатуры и двигательных нервов, а также сенсорной системы, отличая их от психогенных симптомов, возникающих в вегетативных ганглиях органов. Истерические конверсионные симптомы – это замещающие выражения эмоционального напряжения, которое не может найти адекватного выхода посредством двигательного поведения. Эмоциональное же напряжение, по крайней мере отчасти, облегчается самим симптомом. Совершенно иные психодинамические и физиологические события развертываются в сфере вегетативных неврозов. Здесь соматические симптомы не являются замещающими выражениями подавленных эмоций, а являются нормальными сопутствующими проявлениями симптома».

Различение Александера отличается четкостью и краткостью. Эти качества становятся особенно наглядными, если рассмотреть разницу между механизмами формирования истерического паралича и артериальной гипертонией, вызванной эмоциональным напряжением. Первое – это произвольное символическое выражение симптома, второе – физиологический симптом, о существовании которого сам больной может и не догадываться. Есть определенные вегетативные симптомы, к которым приложить этот принцип не так легко, и здесь Александер неохотно признает, что в некоторых случаях в формировании симптоматики участвуют оба механизма. Мигрень и представляет собой выдающийся образец такого смешанного «орудия», и именно с этой точки зрения мы и будем ее рассматривать.

Ранее мы уже подчеркнули (главы 1 и 5), что существует замечательное совпадение настроения и соматических симптомов, характерное для всех стадий «типичной» мигрени, синхронность эта настолько поразительна и неизменна, что мы просто вынуждены согласиться с теорией Джеймса – Ланге («Эмоции, – утверждает Джеймс, – суть не что иное, как ощущение состояния организма»). Вызванная внешней причиной мигрень – например, приступ, спровоцированный яростью, – может, по крайней мере в начале, рассматриваться как вегетативный невроз независимо от того, какое символическое или вторичное «применение» мы припишем ей впоследствии.

Так, вызванную яростью мигрень можно рассматривать как сложную, но стереотипную реакцию на ярость, испытываемую больным. Ранние стадии такого приступа (которые раньше называли стадией «переполнения») эмоционально характеризуются раздражительностью и гневным напряжением, а физиологически – расширением сосудов и полых органов, задержкой жидкости, олигурией, запором и т. д., то есть симптомами генерализованного возбуждения симпатической нервной системы. Пациент буквально кипит яростью и едва не лопается от гнева. Приступ такого рода может разрешиться критически (стремительная рвота, внезапное массивное отхождение газов и обильный стул, чихание и т. д.) или же закончиться постепенным лизисом (усиление диуреза, потливость, слезотечение). Таким образом, ярость при таких приступах выражается плеторой, а разряжается внезапным опорожнением полых органов (аналогичным страшному ругательству или взрыву) или медленным секреторным очищением (сродни плачу). Выражение эмоций осуществляется прямым действием нервной системы; это действие не зависит от каких-либо промежуточных концепций, от сознательного или подсознательного символизма, объединяющего аффект с физическими проявлениями. Симптомы такой мигрени, выражаясь языком Фрейда, лишены «смысла», сложного разумного значения. Мигрень такого типа зарождается, как и большинство примитивных реакций, в той области головного мозга, где совпадают по времени и локализации эмоциональные ощущения и их физиологические корреляты.

Мы, однако, не имеем права так элементарно толковать ситуационную мигрень, ибо она возникает не как выражение острого эмоционального расстройства, а как результат хронических и, как правило, подавленных эмоциональных потребностей. Ситуационная мигрень – это не просто реакция на эмоцию. Такую мигрень нельзя рассматривать в отрыве от ее отдаленных причин и последствий. Она выполняет определенную функцию, она работает, играет драматическую роль в эмоциональной структуре личности; она – с большим или меньшим успехом – решает задачу поддержания эмоционального равновесия и в таком качестве аналогична сновидениям, истерическим конструктам и невротическим симптомам. Если считать, что мигрень используется с какой-то особой целью, то, значит, болезнь должна иметь для пациента какой-то смысл; служить символом чего-то; что-то представлять. Таким образом, мы имеем право рассматривать мигрень не только как некое физическое событие, но как особую форму символической драмы, на язык которой больной переводит важные мысли и чувства; если мы допустим такой вариант, то столкнемся с необходимостью интерпретировать мигрень, как мы интерпретируем сновидения, то есть отыскать скрытое значение видимой симптоматики. Следовательно, особый интерес ситуационной мигрени и ее стратегическое значение для больного заключается в том, что она представляет собой биологическую реакцию, выступающую в роли физического признака или истерического (конверсионного) симптома [51] .

51

Александер предложил ограничить применение термина «конверсия» случаями двигательных и сенсорных симптомов, исключив симптомы вегетативные. Существуют, однако, многочисленные свидетельства в пользу того, что многие вегетативные проявления и симптомы, которые, как считается, не находятся под сознательным или подсознательным контролем, на самом деле используются как символы и подвергаются соответствующей модификации. Самый убедительный и наглядный пример – это возникновение истерических стигм.

Недавно были получены убедительные экспериментальные данные в пользу того, что вегетативным процессам можно научиться. Так, оказалось возможным научить парализованных ядом кураре собак произвольно замедлять и ускорять пульс, регулировать перистальтику кишечника, вызывать сужение кровеносных сосудов одной ушной раковины и одновременно расширять сосуды другой, изменять перистальтику желудка, регулировать скорость образования мочи, регулировать артериальное давление и другие вегетативные реакции.

Мы должны допустить: возможно, не только весь приступ целиком имеет для больного какой-то смысл, но важны также и определенные индивидуальные симптомы, имеющие специфическое символическое значение и, следовательно, подверженные изменениям параллельно с изменениями их важности. Мы видели, что тошнота и рвота являются кардинальными симптомами мигрени: они символизируют отвращение, иногда сексуальное отвращение и (во многих случаях психогенной рвоты) могут толковаться как попытка символически избавиться от невыносимой (страшной, ненавистной) ситуации, неприятного человека и т. д [52] . Активность кишечника, первоначально направляемая физиологическими потребностями и периодичностью, может затем начать определяться, часто чрезмерно, (неосознанными) символическими ценностями, приписываемыми калу и дефекации. Запор и понос, увенчанные разнообразными символическими значениями, являются самыми распространенными функциональными расстройствами и самыми частыми и важными составными частями многих приступов мигрени. Фурманский (1952) в своем интересном исследовании 100 больных мигренью отметил частоту «оральных» и «анальных черт» в этой группе, но, к сожалению, он не попытался установить корреляцию между этими чертами и типом мигрени. Было бы интересно узнать, не является ли тенденция к желчным приступам или к мигрени с преобладанием тошноты и рвоты характерной для «оральной» группы, а тенденция к кишечным расстройствам – для «анальной» группы. Оставив в стороне возможность символического значения и толкования индивидуальных симптомов, мы можем с полным правом заключить, что адекватной интерпретации доступна также и полная последовательность симптомов мигренозного приступа. Если, например, приступ возникает в ответ на болезненную или противную ситуацию, она (и сопутствующие ей чувства) может символизироваться (воплощаться) физической болью, вытесненной формой страдания, а в конце приступа происходит символическое избавление от ситуации посредством усиления активности пищеварительного тракта и желез. В таком случае, который в наибольшей степени характерен для «инкапсулированной» мигрени, весь приступ мигрени, если его описывать театральными терминами, являет собой психофизиологическую пантомиму или длинное и неприятное висцеральное сновидение. Мы уже цитировали высказывание Фрейда о том, что симптомы (физического) невроза могут служить строительным материалом или ядром для сооружения истерического конструкта. Мы сталкиваемся с тем, что аналогичная эволюция может происходить и с симптомами мигрени. Первоначальные физические симптомы ассоциируются со специфическими эмоциональными потребностями и фантазиями, что приводит к возникновению вторичного, символического состояния. Но сама по себе мигрень не является истерическим артефактом: ее симптомы реальны и коренятся в физиологических реакциях. Язык истерии произволен и зависит от прихотей личности, он соответствует лишь мнимому представлению о собственном теле и не имеет под собой никакой физиологической основы. При истерии символ непосредственно переводится в симптом. Так, рука, которая в фантазиях больного представляет для него смертельную опасность, может быть обезврежена или наказана параличом, но при этом параличу не сопутствует неврологический дефицит. При мигрени симптомы фиксированы и привязаны к физиологической основе. Однако ее симптомы могут составить телесный алфавит или протоязык, который затем вторично используется в качестве символического языка [53] .

52

Рвота – это примитивный отторгающий рефлекс, характерный для многих животных видов. Психогенную рвоту можно рассматривать как воплощение этого же рефлекса на символическом уровне. Тошнота – это одновременно и ощущение, и отношение, аффект и концепция «отвращения», которые возникли из первичного отторгающего рефлекса так же, как боль (ощущение, аффект, концепция) возникла из рефлекторной реакции на повреждающие стимулы.

53

Рассмотренный здесь символизм имеет непосредственное отношение к разнообразным симптомам мигрени, а не к внутренним представлениям об органах пищеварения или железах и т. д. Внутренняя среда организма, в отличие от поверхности тела, не имеет топографического представительства в сознании. Отсюда абсурдность представлений многих людей относительно формы и взаимного расположения внутренних органов, а также галлюцинаторные проекции этих представлений и их трансформация в причудливые симптомы истерии и ипохондрии. Эти проблемы подробно рассмотрены в книге доктора Джонатана Миллера «Что такое тело?». При мигрени символическое значение приписывается реальным симптомам; при истерии – мнимым или нравственным представлениям о строении тела.

Следовательно, мы должны интерпретировать ситуационную мигрень как палимпсест, на котором сверху записаны потребности и символы индивида, но записаны они поверх знаков реальных подлежащих физиологических симптомов. Такая интерпретация перечеркивает и определение истерических симптомов, и вегетативных неврозов, что приводит к неадекватности использования обоих терминов. Этому не приходится удивляться, ибо критерии, используемые Александером – символическая экспрессивность и физиологический ответ, – принадлежат, по меткому замечанию Старобинского, к разным областям логического исследования, причем каждая из этих областей может самостоятельно охватить всю проблему заболевания целиком (Рифф, 1959).

Таким образом, мы совершили полный круг и вернулись к дарвиновской концепции, с которой начали наши рассуждения. То, что начинается как прямое действие нервной системы, постепенно становится действием вспомогательным и сопутствующим. То, что начинается как физический аспект эмоции, незаметно превращается в намек на всю вызывающую аффект ситуацию или в ее ярлык. Телесная реакция располагает возможностями примитивного телесного языка – при мигрени это набор внутренних действий, вегетативных состояний, аналогичных непроизвольным гримасам и машинальным двигательным жестам [54] . Многое из того, что Фрейд говорил о символизме сновидений, можно приложить к примитивному физическому символизму мигрени. Фрейд считает символику сновидений архаичной и универсальной, не приобретенной, а врожденной, представляющей собой регрессивное использование «древнего, но давно оставленного способа выражения» [55] . Точно так же, и, может быть, с еще большим основанием, можно рассматривать мигрень и многие другие психосоматические синдромы в их символической ипостаси, как возвращение к древнему и универсальному способу выражения – первобытному языку тела, – который имплицитно содержится в структуре и функциональной организации нервной системы. Этот способ выражения может, по потребности, быть использован в любой нужный момент [56] .

54

Использование простейших примитивных симптомов в качестве символического выражения можно проиллюстрировать на примере анализа двигательных механизмов. Периодическое выпячивание губ («Schnauzerkrampf») наблюдается при диффузных поражениях коры головного мозга, при повреждениях в лобной доле, при шизофрении и т. д. Этот симптом, подобно хоботковому или сосательному рефлексу, возникает вследствие недостаточного угнетения активности лобной доли. Тем не менее этот симптом может исполнять и символическую роль, в частности, при шизофрении. Говоря словами Блейлера: «…Выпячивание губ лучше понимать как выражение презрения, а не как локальное тоническое сокращение мышц, выполняющих такое выпячивание. Оно характеризуется изменениями интенсивности, каковое под воздействием психических влияний может варьировать от полного отсутствия до максимальной выраженности. Природу этих изменений можно понять только в том случае, если мы будем считать по меньшей мере их выраженность психическим процессом». Более известный пример подобного симптома – это зевота, как признак скуки.

55

«Человек, видящий сны, располагает символическим способом выражения, о котором он ничего не знает. Эти символические сравнения не возникают каждый раз заново, но все время находятся под рукой, готовые к использованию. Мы можем утверждать это, ибо такие сравнения одинаковы у разных людей. У нас создается впечатление, что здесь мы имеем дело с древним, но давно оставленным способом выражения, который восходит к временам такого нашего умственного развития, которое мы давно переросли. Мне кажется, что эта символика, способ выражения, который не приобретается индивидуально, может претендовать на роль расового наследия» (Фрейд, 1920).

56

Еще более древний способ выражения – это использование аллергических реакций, реакций на клеточном и тканевом уровне, запечатленных и в эмоциональной организации индивида. На практике мы видим, как часто провоцируемые эмоциями аллергические реакции сосуществуют с мигренью или служат альтернативным способом выражения телесных потребностей.

Мы неоднократно подчеркивали бесчисленные вариации, переходы и превращения форм мигрени, и решающее значение имеет тот факт, что все эти варианты являются «взаимозаменяемыми», могут служить эквивалентами друг друга. Говерс особо подчеркивал этот пункт, но не предложил никакого объяснения, сказав лишь: «…Мы можем только предположить какую-то таинственную связь, но связного объяснения у нас нет». Мы тоже не можем сказать ничего определенного о факторах, отвечающих за выбор одного из множества доступных вариантов, выбор одной формы протекания приступа, характерного для данного больного в данное время. Мы считаем возможным существование каких-то физиологических идиосинкразий, предпочтительных путей и механизмов, которые могут предрасполагать каждого конкретного больного к той или иной форме мигренозных приступов, мы можем подозревать, что эти факторы особенно сильны в определенных редких случаях стереотипной мигрени, например, при гемиплегических приступах или при мигренозной невралгии. Но во многих других случаях эти физиологические факторы не выступают на первый план, действуют слабо или не во всех случаях, и поэтому клиническая картина раз от раза претерпевает глубокие изменения. Поэтому мы имеем все основания полагать, что эти физиологические факторы играют вспомогательную роль по отношению к психогенным детерминантам и что именно эти последние модифицируют все остальные факторы, от которых в конце концов зависит, какую из бесчисленных форм примет конкретная мигренозная реакция. Можно предположить, что «таинственная связь», о которой говорит Говерс, является на самом деле символической связью, использованием различных типов мигрени, как синонимов по отношению друг к другу.