Наталья Бехтерева. Какой мы ее знали

В последнее время роль клинических исследований возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины, главным из которых является принятие конкретных клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного опыта врача, сколько исходя из строго доказанных научных данных контролируемых экспериментов. Но в Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей подчеркнуто, что во всех случаях ответственность за пациента несет врач, но не сам пациент, несмотря на данное им информированное согласие.

Каким образом возникают новые научные идеи, новые направления работы? Через полгода после того как я начал работать заместителем директора НИИЭМ по научной работе, Наталья Петровна предложила мне отчитаться о своей научной работе, рассказать о планах. Отчет шел в довольно нетрадиционной форме. По инициативе и от имени Натальи Петровны я пригласил ведущих специалистов в своей области, в основном из других организаций, с предложением обсудить план совместной работы. Нелегко было соответствовать уровню собравшихся.

Вообще, многие важные вопросы нередко решались в необычной обстановке – например, в машине. Стиль такого быстрого и концентрированного обсуждения был характерен и для других научных лидеров. Так, после выступления на Президиуме Академии медицинских наук в конце восьмидесятых ко мне подошел академик Александр Николаевич Коновалов:

– Имею полчаса в машине. Прошу прокомментировать возможные неудачи некоторых нейрохирургических операций в условиях развития послеоперационного иммунодефицита.Сам характер и направленность задаваемых вопросов подчас дают больше, чем предлагаемый ответ.

Писать о таком уникальном человеке, как Наталья Петровна, очень сложно. Правда ли то, что написано? Почему ничего не сказаано об острых конфликтах, принципиальных проблемах, неудачах, ошибках? Ведь это самое интересное. Да, но анализ ошибок – это задача для равновеликих. Конечно, легче да и прагматичнее попытаться понять достоинства выдающегося ученого и уникальной личности.

А. Д. Аничков. АКАДЕМИК Н. П. БЕХТЕРЕВА И МИРОВОЙ СТЕРЕОТАКСИС

Наталья Петровна всегда считала стереотаксис одним из важнейших звеньев нейрофизиологии человека и неоднократно это подчеркивала. Хотя Наталья Петровна сама не производила стереотаксических нейрохирургических вмешательств, не изобретала новых стереотаксических аппаратов, не разрабатывала новые алгоритмы стереотаксических расчетов, однако ее роль в развитии мирового стереотаксиса трудно переоценить. Наталья Петровна решала, на наш взгляд, более важные, да и более трудные задачи – тактические и стратегические вопросы, рожденные специфическими требованиями нейрофизиологии человека, а они, в свою очередь, вынуждали постепенно, шаг за шагом, менять (усовершенствовать) хирургические приемы стереотаксиса, многократно изменять конструкцию стереотаксических аппаратов, применять новые приемы и методы интроскопии (рентген, рентгеновская томография, МРТ, ПЭТ), прибегать к компьютеризации стереотаксических расчетов с все более совершенными и современными алгоритмами и программами. Причем эти постоянные усовершенствования производились не из-за внутренних потребностей сотрудников Отдела нейрофизиологии человека (а затем Института мозга человека РАН) что-нибудь усовершенствовать. Причин таких усовершенствований несколько.

Это сложность основной задачи, поставленной Натальей Петровной перед стереотаксисом, и постоянно выявляемые несовершенства и недостатки в уже имеющихся методических приемах. Таким образом, один из «локомотивов» прогресса в стереотаксисе – выявляемые ошибки: чем придирчивее мы сами к себе относились, тем быстрее развивались.

Другая причина – появление новых медицинских и физиологических задач и необходимость реагировать на них. Так, довольно долго стереотаксические вмешательства (в ходе одной операции) производились на каком-либо одном полушарии мозга. Для этого было достаточно использовать довольно миниатюрный, простой и легкий аппарат – улучшенную, модернизированную копию известного и популярного стереотаксического аппарата Файермана. Этот прототип был выбран при непосредственном участии Н. П. Бехтеревой с сотрудниками. Но по мере усложнения задач, в частности, с появлением необходимости «попадания» в структуры обоих полушарий мозга, пришлось отказаться от стереотаксического аппарата «файермановского» типа.

Еще одна причина, толкающая на различные усовершенствования – появление новых образцов интроскопической техники. Первоначально использовавшиеся рентгеновские аппараты и методы контрастной рентгенографии затем заменили рентгеновской томографией, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией. Очевидно, игнорировать развитие интроскопической техники было просто недопустимо. Это означало бы, что мы остаемся на старых позициях высокой травматичности, недостаточной точности и т. д.

Одна из важнейших особенностей нашего стереотаксиса, теснейшим образом связанная с именем Натальи Петровны Бехтеревой и отделом нейрофизиологии, – это компьютеризация стереотаксиса, прежде всего – компьютеризация стереотаксических расчетов. Наталья Петровна предложила само название, которое прочно вошло в научную литературу: «компьютерный стереотаксис».

Для того чтобы понять сущность «стереотаксической стратегии» Натальи Петровны, отметим, что подавляющее большинство нейрохирургов, в том числе и те, которые делают большие, открытые операции на головном мозге, с широкими костно-пластическими трепанациями, с некоторым, плохо объяснимым, страхом относятся к прицельному (стереотаксическому) погружению в мозг электродов, тонких канюль и т. д., несмотря на «деликатность» прицельных вмешательств. Отсюда стремление ограничиться одним погружением, одной внутримозговой мишенью. В этом суть самого распространенного, так называемого одномоментного, одноточечного стереотаксиса.

Чтобы продемонстрировать суть нашего, нейрофизиологического, стереотаксиса, разработанного под руководством Н. П. Бехтеревой, приведем типичную картину финала стереотаксической операции. Вечер, на дворе темно, операция закончена, рана зашита, наложена повязка. Наш замечательный нейрохирург Антонина Николаевна Орлова-Бондарчук докладывает по телефону:

– Наталья Петровна! Тридцать шесть золотых электродов введены.

В этих словах с позиции нейрохирургии есть некое лукавство. Прицельных погружений в мозг не тридцать шесть, как это могло бы кому-нибудь показаться, а шесть – погружаются не отдельные электроды, а пучки, по шесть электродов в каждом пучке. Но и при этом, во-первых, операция значительно сложнее «одномоментной» и принципиально отличается от нее; во-вторых, реализуется принцип множественного стереотаксического наведения, осуществляется стратегия, сформулированная Н. П. Бехтеревой для комплексного метода изучения физиологии мозга человека.

Для того чтобы реализовать множественность стереотаксического наведения, необходимо задействовать целый ряд новых, пионерских решений. Это, прежде всего, компьютеризация, оригинальная маркировка головы пациента, использование направляющих косинусов в формулах преобразования координат и целый ряд других. Здесь, оценивая Наталью Петровну как руководителя, хочу отметить следующее. Эти новшества относятся к областям техники – механики, математики, физики, а не к физиологии – «родной» науке для Н. П. Бехтеревой. Однако Наталья Петровна нисколько не страшилась такого сорта новшеств, смело подбирала и включала в научный коллектив соответствующих специалистов – математиков, физиков. С огромным уважением она относилась к таким легендарным личностям, как В. В. Усов – заведующий лабораторией математических методов, и другим сотрудникам лаборатории математических методов – В. В. Беляеву, Ю. Г. Иванникову, Д. К. Аннарауду и др.

В еще большей степени роль стратегии Н. П. Бехтеревой в развитии стереотаксиса проявилась на следующем этапе, когда по инициативе ее и С. В. Медведева была организована функциональная группа стереотаксических методов, а затем и лаборатория стереотаксических методов (заведующий А. Д. Аничков). Принципы множественного стереотаксического наведения, сформулированные Натальей Петровной на заре компьютерного стереотаксиса, позволили сделать существенный шаг вперед и добиться значительного прогресса в развитии теории и практики стереотаксиса.

Всего разработано более полутора десятков стереотаксических аппаратов и других устройств и методов наведения, что позволило опередить многие другие известные в мире стереотаксические лаборатории и клиники. Так, важным этапом развития стереотаксиса, базисом которого послужили стратегические положения Н. П. Бехтеревой, стала общая теория стереотаксического наведения (А. Д. Аничков), позволившая решать сложные медицинские и нейрофизиологические задачи.

Еще одна важнейшая заслуга Натальи Петровны и Святослава Всеволодовича Медведева в области стереотаксиса: им удалось наладить контакт с академиком Владимиром Григорьевичем Пешехоновым и руководимым им ЦНИИ «Электроприбор» для серийного выпуска одного из лучших стереотаксических манипуляторов «Ореол», которыми обеспечены целый ряд нейрохирургических клиник России и ближнего зарубежья.