О мышлении в медицине
Шрифт:
Уже врачи круга Гиппократа знали, что внутренние болезни таят в себе загадки, которые возможно разрешать при помощи точного наблюдения. К Гиппократу восходит также и составление историй болезни, а врачи того времени, несомненно, хорошо владели искусством наблюдать и истолковывать все то, что они воспринимали. При этом они уже тогда предчувствовали кое–что из того, что в настоящее время называют психосоматикой; они понимали, что психика влияет на состояние тела.
На почве наблюдений над проявлениями болезни вскоре было создано подробное учение о симптомах, причем в дальнейшем было установлено, на какие именно болезни указывают отдельные симптомы. Учение о симптомах превратилось в семиотику, связывающую симптом с представлением о болезни. Каким бы чуждым ни казалось многим само слово «семиотика», последняя по существу является основой медицины, особенно внутренней, так как привела к созданию дифференциальной диагностики,
Резкое разграничение, так долго существовавшее между интернистами и хирургами, т. е. врачами по внутренним и врачами по наружным болезням, оправдывалось только в то время, пока внутренняя медицина могла притязать на привилегию научного мышления. Теперь эти соотношения, конечно, исчезли; можно даже сказать, что в глазах не медиков внутренняя медицина уступает хирургии. Но внутренняя медицина остается стержнем всей медицины; это остается в силе.
При этом внутренняя медицина сталкивается с большими трудностями, выражающимися не только в том, что мы, несмотря на новые методы исследования, часто блуждаем в потемках и должны во многих случаях ставить диагноз и назначать лечение на основании опыта, а не на основании объективных данных. К этому присоединяется и изменчивость некоторых заболеваний, обусловленная изменчивостью их причин. Достаточно вспомнить о гриппе, который со времени своего первого появления в Европе так часто изменялся в своих проявлениях. Новые научные данные должны были, как это можно понять, приводить к изменениям в теории и лечении внутренних заболеваний. К ним относится и бактериология в целом, и необычайное усовершенствование лабораторных исследований. Достаточно подумать о новых аспектах современных методов исследования крови и их значении для внутренней медицины.
Для внутренней медицины характерно то обстоятельство, что ее трудно привести в систему. В высшей школе преподаватель все–таки должен это делать; ведь как студент, так и врач нуждаются в системе точно так же, как и в теории медицины. При этом именно интернисту должно быть ясно, что абсолютной нормы не существует, так как это исключается изменчивостью организма человека и болезней. Все преподавание и изучение внутренней медицины является схемой, и нормальный случай или классический случай следует называть таковым лишь тогда, когда он существенно приближается к этой схеме. Это применимо ко всем разделам медицины, но ни в одном из них не выражено так сильно, как во внутренней медицине.
Во внутренней медицине часто приходится отказываться от строгой классификации и вместо отсутствующего порядка в одном случае указывают причину, в другом — орган или систему органов, в третьем — нечто неизвестное, для которого тогда изображают научное или лженаучное название. Инфекционные болезни образуют одну группу, хотя между корью и холерой нет ничего общего; болезни печени рассматривают все сообща, хотя цирроз печени и воспаление желчного пузыря не связаны между собой. Многое объединено под названием «болезни обмена веществ», хотя даже между самыми типичными нарушениями обмена веществ, диабетом и подагрой, нет ничего общего. Несмотря на это следует сказать, что эта неупорядоченность не замечается ни при преподавании, ни при изучении, ни при практической работе врача, так как к этому произвольному делению все привыкли и ничего другого не знают.
Новые учения о витаминах, гормонах и действующих началах вообще, разумеется, совершили переворот в наших представлениях главным образом о внутренних заболеваниях, хотя эти новые данные не остались без влияния и на другие отрасли медицины. Весь внутренний мир организма представляется нам иным с тех пор, как мы знаем о действии этих веществ и последствиях их недостатка; со времени этих научных достижений мышление во внутренней медицине получило совершенно иное направление.
Инфекционные болезни занимают большое место во внутренней медицине. Возбудители большинства этих заболеваний, микроорганизмы, нам уже известны. Но дело не только во внедрении бактерий или других болезнетворных организмов, но и в реактивной способности данного человека. Петтенкофер остался здоров после того, как он, производя опыт на самом себе, проглотил холерные бациллы; очевидно, это произошло потому, что химическое состояние в его пищеварительном канале воспрепятствовало заболеванию. Но также и иммунитет играет решающую роль при вспышке инфекции. Со времени Пастера были произведены обширные исследования в области бактериологии и инфекционных болезней; однако борьба, которая в настоящее время успешно ведется против полиомиелита (вирусная
болезнь), и стала значительно более легкой после введения метода прививок через рот, свидетельствует о возможности все новых и новых достижений.Несмотря на это, мы знаем ряд инфекционных болезней, в том числе и эпидемические, против которых еще не найдено защитных или предохранительных средств. Разительным примером этому может служить насморк, являющийся вирусной болезнью; вообще вирусные болезни ставят перед нами много более трудных проблем, чем проблемы в связи с болезнями, вызываемые бациллами или кокками. Поэтому вирусология привлекает к себе особый интерес исследователей, хотя она, правда, под другим названием, старше бактериологии. Ведь предохранительные прививки против оспы, которая, как установлено только недавно, тоже относится к вирусным болезням, были предложены почти на столетие раньше, чем Пастер совершил свой подвиг. Изучение вирусов чрезвычайно трудно и требует тщательного и кропотли–вого экспериментирования именно потому, что вирусы видимы только под электронным микроскопом и растут не на обыкновенных питательных средах, как желатина и агар, а только в живых клетках определенных органов. Вот почему изучение вирусов вообще началось так поздно.
К области исследования вирусов относятся и поиски вируса рака, так как в настоящее время многие ученые полагают, что рак — вирусная болезнь. Некоторые эксперименты, по–видимому, подтверждают это, но вопрос все еще остается открытым, так как сторонники других теорий тоже могут привести данные, подтверждающие их взгляды. Но вирусная теория в настоящее время преобладает над другими.
В связи с инфекционными болезнями ряд проблем возникает также и потому, что при них, как уже упоминалось, можно установить перемены. Здесь мы вправе говорить о неповторимом историческом процессе, возникновение которого определялось разнообразными моментами. Во время второй мировой войны была установлена большая частота заболеваний инфекционными болезнями. Но война сама по себе не может быть причиной этого явления. Врачи и статистики, изучающие эпидемии (эпидемиологи), знают две величины; число заболеваний и число смертельных исходов. Но перемена определяется изменениями со стороны проявлений болезни, затем преобладающим поражением других возрастов и прежде всего появлением новых инфекционных болезней, в то время как старые исчезают.
Оказалось, что болезнь есть ограниченное во времени состояние живых существ. Последние подвержены изменениям так же, как и возбудители инфекционных болезней, так как и те, и другие являются живой материей.
При изучении значительных отрезков времени можно установить, что такие тяжелые инфекционные болезни, как чума, холера, сыпной и возвратный тиф, в Европе исчезли. Они исчезли уже давно, но в настоящее время опасность появления их возникает снова, так как воздушное сообщение создает возможность заноса инфекции.
Из инфекционных болезней особое значение имеет эпидемический детский паралич. Впервые болезнь эту в 1832 г. описал Heine; 50 лет спустя Medin признал ее инфекционной; она затем стала опасной заразной болезнью. Пока гигиенические условия жизни населения были неблагоприятными, грудные дети поглощали возбудителей вместе с грязью и тем самым незаметно подвергались предохранительной прививке.
Но с улучшением гигиенических условий это прекратилось; грязь сменилась чистотой, и полиомиелит стал заразной болезнью, которой было возможно положить конец только после того, как Salk и Sabin создали свои методы предохранительных прививок.
Что касается изменения характера эпидемий гриппа, то здесь несомненны изменения возбудителя. Уменьшилась также и смертность, особенно если сравнить ее со смертностью во время эпидемии гриппа, наблюдавшейся после первой мировой войны. Причина изменений в штаммах вируса еще не ясна. Новостью для науки являются многие случаи инфекции сальмонеллами, вызывающими заболевания кишечника. Их можно приписать увеличивающемуся потреблению консервированных пищевых продуктов, так как консервы уже приобрели большое значение на мировом рынке.
Новой для нас инфекционной болезнью является лихорадка Ку. Во время второй мировой войны ее занесли в Европу австралийские войска, и она распространилась из Греции. Совершенно необъяснимо исчезновение дифтерии. Эта столь страшная детская болезнь, которой могут заболевать также и взрослые, исчезла в своей тяжелой форме, ранее требовавшей трахеотомии, избавлявшей ребенка от опасности задохнуться; но чаще стала наблюдаться смерть от поражения сердца, вызванного действием дифтерийного токсина. Также и эта перемена загадочна, и мы должны спросить себя, что будет дальше. В настоящее время дифтерия считается безобидным воспалением в области шеи, при котором, однако, обнаруживаются бациллы. Несмотря на это предохранительная прививка против дифтерии включена в общий план прививок и производится совместно с двумя–тремя другими прививками.