О мышлении в медицине
Шрифт:
Между душевными состояниями, которые когда–то назывались неврастеническими, а позднее — невротическими, и другими, относящимися к области «большой» психиатрии, наблюдаются постепенные переходы, и дело специалиста — провести соответствующие границы. Последние смещались в разные эпохи; это зависит частично от образа мыслей того или иного времени, частично от научных достижений, а главным образом также и от гуманистической установки по отношению к этой проблеме. Изучение анатомии, физиологии и патологии головного мозга способствовало большим успехам в этой области, после того как мы стали располагать новыми научными методами исследования и записи состояния больного.
Психиатрия в основе своей получила новое направление, когда терапия пошла по совершенно иному пути в отличие от того, по какому она шла на протяжении столетий и тысячелетий. Wagner—Jauregg, применив лечение лихорадкой, доказал, что в психиатрии органическое лечение вообще возможно; Фрейд своим аналитическим методом положил начало психотерапии. И. П. Павлову мы обязаны открытием взаимосвязей между психическим и соматическим началами. Благодаря этому открытию мы можем
Часть дефектов умственного развития, несомненно, следует объяснять повреждениями плода во время его утробной жизни; они едва ли доступны действию лекарств. Для этой группы больных остается лишь возможность применить лечебную педагогику, требующую большого труда и не сулящую особых успехов. Но и в этой области решающим является этический момент, и говорить о жизни, лишенной ценности, никто не вправе.
Психофармакологические, т. е. действующие на душевный мир, средства образовали значительную группу в рамках учения о лекарствах. Одни из них только успокаивают и устраняют чувство страха, другие улучшают настроение, третьи влияют на способность воспринимать и на ясность мыслей и т. д. Поводом к усилению стремления создавать такие препараты послужило следующее событие: 16 апреля 1943 г. — это был исторический день для развития психофармакологии — химик А. Гоффманн после лабораторного опыта с лизергокислым диэтиламидом (LSD) заболел при необычных явлениях, и у него наблюдалось странное душевное состояние, хотя он получил ничтожную дозу этого препарата. Этот опыт на самом себе и его последствия побудили к изготовлению других препаратов, так как состояние, в каком находился А. Гоффманн, напоминало шизофрению. Поэтому к проблеме душевных расстройств подошли с точки зрения биохимии, создали препараты, противодействующие LSD, и получили средства, которые могли действовать против психозов.
В настоящее время мы уже располагаем значительным числом психофармакологических лекарств. Ряд веществ помогает при депрессиях и меланхолии, против которых мы ранее располагали только опием. Эти препараты можно применять не только в клинике, но и в домашней обстановке, если обеспечены строгий контроль дозировки и наблюдение над побочными действиями.
Выписывая таких больных из клиники (даже под расписку), следует проявлять особую осторожность, так как у таких больных часто наблюдаются рецидивы и склонность к самоубийству. Это, несомненно, одна из труднейших проблем в психиатрии. В конфликтных ситуациях и при неврозах психофармакологические средства не заменяют психотерапии, но подкрепляют ее, влияя на симптомы, связанные с эмоциями (страх, напряженное состояние, возбуждение).
Терапия лекарствами, действующими на психику, таит в себе возможности осложнений и опасности. Даже при обычной дозировке некоторые лекарства способны вызывать двигательные, психические и вегетативные побочные явления: расстройства движений, бредовое состояние, нарушения кровообращения, симптомы со стороны кишечника; все перечисленные явления могут наблюдаться как осложнения этой терапии, но польза последней преобладает над ними.
В течение некоторого времени учение о детских болезнях было частью внутренней медицины, хотя уже в древнейшие времена были врачи, работавшие преимущественно в этой области. Но самостоятельное развитие педиатрии стало возможно только в XIX веке, когда от медицины в целом начали отделяться различные специальности и достижениями своими доказали, что такая специализация соответствовала интересам больного; однако она проводилась медленно. Развитие педиатрии частично зависит и от улучшения социального положения населения. После того как система воспитательных домов для подкидышей была заменена иными мероприятиями, значительно уменьшилась смертность среди грудных детей; ведь в наше время положение смертности в течение первого года жизни — важная задача не только в недоразвитых странах, но и в Европе. Здесь можно будет говорить о действительном успехе только тогда, когда смертность достигнет того минимума, через который уже невозможно перешагнуть. Цифра смертности грудных и совсем маленьких детей станет мерилом культуры.
Крупные успехи педиатрии начались после нескольких важных открытий, как получение противодифтерийной сыворотки, в котором можно было увидеть начало нового пути, как туберкулиновая реакция, которую предложил Клеменс Пирке; она положила начало подлинной борьбе с детской смертностью от туберкулеза. Когда же врачи получили возможность применять сульфаниламидные препараты и антибиотики, то в области детских болезней произошла глубокая перемена и многие из них перестали вызывать страх у матерей. Это относится главным образом к дифтерии, скарлатине и столбняку. Была разработана схема прививок и повсеместно введена одновременная прививка против трех или четырех инфекционных болезней. Начиная с 1963 г., стали с большим успехом применять прививку против полиомиелита; этот метод приобрел величайшее профилактическое значение, а случаи полиомиелита, ранее внушавшего такой ужас, в течение весьма короткого времени стали редкостью. Так как предохранительная прививка против этой инфекционной болезни производится через рот, то этот метод быстро распространился, и можно полагать, что инфекционный детский паралич совершенно исчезнет в течение короткого времени. Результаты исследований в этой области, произведенных Солком
и Сэбином, — величайший успех в рамках современной педиатрии.В настоящее время предохранительные прививки против инфекционных болезней, опасных для детей, разработаны хорошо и, если матери придерживаются установленного порядка их, то достаточная защита против ряда болезней обеспечена. Рахит, широко распространенный в прошлом, теперь успешно предотвращается приемом витамина D, который дают маленьким детям.
Мы узнали о существовании некоторых новых детских болезней, в частности о поражении глаз, связанном с развитием соединительной ткани позади хрусталика, возникающей у недоношенных детей, находившихся в кувезах [10] . Предотвратить наступление слепоты у грудных детей удалось только после того, как выяснилось, что причиной заболевания является чрезмерное содержание кислорода в воздухе кувеза.
10
Кувез — аппарат с постоянной высокой температурой, в который помещают недоношенных детей для согревания и предохранения их от потери тепла. — Прим. ред.
Удалось также распознать причины некоторых пороков развития, возникающих во время утробной жизни, и по меньшей мере частично их устранить. Прежде всего это касается новорожденных, появившихся на свет с тяжелой желтухой и погибающих от разрушения крови, если им не будет оказана помощь. Выяснено значение фактора «резус», т. е. фактора несоответствия унаследованных факторов крови, полученных от обоих родителей. В настоящее время существует возможность спасать таких детей, производя им полную замену крови. Исследования крови родителей своевременно укажут врачу на эту опасность, и поэтому замена крови производится тотчас же после рождения ребенка. Упомянем также и о талассемии, особой форме малокровия, принадлежащей к наследственным болезням и часто наблюдаемой в бассейне Средиземного моря. Увеличивающиеся возможности путешествовать и пребывание иностранных рабочих привели к тому, что теперь эта болезнь может наблюдаться также и там, где она прежде не была известна. Наблюдаются разные степени тяжести этого страдания, причем опасной считается только тяжелая форма таллассемии. Сущность болезни заключается в том, что при ней железо, эта столь важная составная часть крови, не воспринимается организмом. Если этой болезни не распознают и сочтут ее одной из частых форм анемии и назначат препарат железа, то это принесет ребенку вред вместо того, чтобы помочь ему.
Большее значение во всех частях света имеет производящееся в последнее время изучение врожденных пороков развития. Ранее такие пороки развития, как заячья губа, волчья пасть, порок сердца, уродство со стороны конечностей, считались роковой трагедией, с которой оставалось смириться; в настоящее время установлено, что эти пороки развития вызваны причинами устранимыми, если их удается выяснить. Прежде всего оказалось, что некоторые матери таких детей в начале своей беременности перенесли краснуху. Связь между краснухой и пороком развития в настоящее время уже не вызывает сомнений. Также и другие вирусные заболевания могут вызывать у плода пороки развития. Поэтому, насколько это возможно, мать в первые месяцы ее беременности следует оберегать от заболевания краснухой и другими вирусными инфекциями. Разумеется, это удается только до известной степени, но все–таки очень важно обращать внимание женщин на эту опасность.
Одну из проблем новейшей педиатрии составляют последствия повреждений головного мозга у детей. Мы теперь знаем, что здесь может помочь современная лечебная педагогика. При этом проводить лечение должно не одно лицо; здесь нужны усилия всего коллектива; сообща должны работать педиатр, психиатр и педагог, как это и делается в клиниках.
Поведение родителей по отношению к пострадавшему ребенку в большинстве случаев зависит от врача, который им сообщает диагноз и прогноз. Некоторые родители тотчас же отдаляются от ребенка, другие же именно ввиду его жалкого состояния начинают относиться к нему с еще большей любовью. Будет ошибкой чересчур много обещать родителям в результате лечения, но также неправильно впадать в нигилизм, ничего не делать и подавать родителям надежду на время половой зрелости, когда должно наступить улучшение. У детей с повреждениями головного мозга никогда не бывает одного только локализованного расстройства; у них бывает изменена вся личность, поэтому и лечение должно быть тоже многосторонним. Предпосылкой для лечения всегда является личный контакт между врачом, родителями и ребенком, постоянная возможность беседовать и советоваться, причем главное бремя лежит, разумеется, на матери.
Лечение приносит наилучшие результаты при припадках судорог, исходящих из головного мозга (эпилепсия). При этих состояниях врачи в течение очень долгого времени применяли только бром, а впоследствии люминал —• после введения гидантоинов в лечении произошел полный переворот. Пересадка гипофиза также давала ободряющие результаты.
Намного проблематичнее лечение слабоумных детей. Стена, перед которой мы стоим, часто непреодолима, но все–таки удается достигнуть заметного улучшения, но конечно, не излечения. В венской детской больнице особенно занимались монголизмом — наиболее частой формой детского слабоумия. Лечение заключается, как в свое время предложил Nobel, во введении препаратов щитовидной железы, которые, однако, помогают при недоразвитии этой железы. Наряду с этим применяется рентгеновское облучение определенных частей головного мозга и периферических желез. Другие врачи предпочитают пересадку передней доли гипофиза. В течение 10 лет этот способ был применен на 1000 детей; в результате пришли к заключению, что этим оказывается воздействие на всю гормональную систему и на вегетативную нервную систему. Данная форма гормонального лечения, по–видимому, единственная успешная, и поэтому ее предпочитают в этой венской больнице.