Общая психопаталогия

1 6-летняя барышня влюблена в священника, которого она видела лишь однажды

(а) Чувство вожделения

(б) Ощущение чего-то запретного и недостижимого

«Священник хочет меня изнасиловать»

Злобные обвинения: будто бы священник преследует ее непристойными замечаниями. Она знает, что лжет, но не может сдержаться и горько упрекает себя за это

Вытеснение не всегда зависит от действий самой личности; значительно чаще оно бывает обусловлено едва заметным конфликтом между взаимно противоположными влечениями и желаниями с последующим «возведением преграды» на пути одного из них. Само по себе вытеснение не порождает истерию. У нормальных людей оно может происходить без всяких расстройств; но у некоторых индивидов вытеснение, так сказать, выходит на истерические механизмы, которые трансформируют вытесненный материал. Это преобразование в симптомы и есть та патология, которая невозможна без расщепления. Преобразование, о котором идет речь, порождает как соматические, так и психические симптомы. Оно выступает в форме аффекта или утраты аффекта, функционального нарушения и т. п.

Чтобы постичь связь между переживанием и симптомом, мы должны либо применить уже обсуждавшиеся на этих страницах категории понятных взаимосвязей, символизации, перенесения аффектов и т. д. к нашему представлению о расщепленной психической жизни, либо обратиться к совершенно иной аналогии, а именно — к энергии аффектов, которая может трансформироваться в иные формы энергии. Когда вытеснение препятствует разрешению скопившейся энергии в естественную реакцию, эта подавленная энергия непременно должна проявить себя в трансформированной форме где-то в иной области. Жане выдвинул понятие «отведения» («деривации», derivation): «отведенная» энергия находит свое разрешение в двигательных припадках, болях, других необоснованных аффектах. Аффект преобразуется: например, вытесненное половое влечение трансформируется в страх (возможна и трансформация в обратном направлении). Аффект реактивирует старые пути (например, возрождает давние ревматические боли, боли в сердце и т. п.). Данная аналогия, несомненно, приложима к определенному, пусть небольшому, кругу случаев; но слишком широких теоретических обобщений лучше избегать. Брейеру и Фрейду удалось показать, что использование таких метафор, как расщепление и трансформация аффективной энергии, ярко высветило «противоречие между утверждением, будто «истерия — это психоз», и тем обстоятельством, что среди истериков обнаруживаются многочисленные личности с ясным интеллектом, сильной волей, развитым критическим разумом и зрелым характером. Подобная характеристика может быть верна по отношению к бодрствующему, мыслящему человеку; но тот же человек в гипноидном состоянии становится иным — как и все мы во сне. И все же психотические моменты, встречающиеся в наших снах, никак не влияют на нас, когда мы бодрствуем, — тогда как продукты гипноидного состояния, в форме истерических явлений, пронизывают всю жизнь бодрствующего сознания». Непостижимый избыток чувств, преувеличенный энтузиазм по отношению к вещам, которые по объективным показателям кажутся вполне обыкновенными, — все это может быть объяснено в терминах наплыва аффективной энергии, почерпнутой из влечений, содержание которых доступным пониманию образом (через символизацию, сходство и т. п.) связано с содержательной стороной испытываемого энтузиазма. И наоборот, непостижимая холодность объясняется в терминах концентрации всей аффективной энергии в сфере одного-единственного влечения и фиксации его содержательного аспекта. Допуская, что в развитии истерии участвуют такие механизмы, как расщепление и энергетическая трансформация, мы устанавливаем психологически понятную связь между, с одной стороны, примечательной оппозицией аффективного избытка и аффективной тупости и, с другой стороны, субъективными переживаниями больного.

Расщепление — это самоочевидная теоретическая категория, позволяющая разъяснить амбивалентность истерического поведения, наличие у истерической личности как бы двух разнонаправленных воль. Одна, отчетливо осознаваемая воля — это воля к здоровью, избавлению от паралича или других нарушений (что со стороны выглядит совершенно достоверно); другая воля не связана с первой и проявляется в полную силу в тот самый момент, когда в состоянии здоровья наступает по-настоящему серьезное улучшение. Осознанная воля личности восстановит свою нормальную интенсивность, а вторая воля — по меньшей мере в своем патологическом проявлении — сойдет на нет только при условии, что благодаря гипнотерапии или иным формам внушения, тяжелому и болезненному шоку или каким-то случайным изменениям в жизненной ситуации больного возникнет тот весьма специфический эффект «переключения», который часто удается наблюдать на практике.

Перечислим критерии, на основании которых мы в каждом отдельном случае можем с достаточной уверенностью утверждать, что источник болезненного феномена — это именно психическое расщепление (то есть вытесненный и как бы «заключенный в оболочку» аффект, превратившийся в «чужеродное тело», в чуждую силу). (1) Исходное, «высвободившее» процесс психическое переживание должно быть установлено со всей объективностью. (2) Должна существовать психологически (генетически) понятная связь между симптомом и переживанием. (3) Во время гипнотического полусна должны вернуться утраченные воспоминания о конкретных моментах переживания; пробужденная ими повторная, аффективно окрашенная реакция (Abreagieren) должна привести к «катарсису», к избавлению от симптома. (4) Разнородные экспрессивные проявления, сопровождающие возникновение симптома и поначалу не обнаруживающие каких бы то ни было понятных связей с этим симптомом, должны указывать на такие содержательные элементы, которых нет в сфере сознания (таковы, например, сексуально окрашенные мимические движения, наблюдаемые во время анализа мотивов отказа от пищи).

Связь между содержанием вытесненного переживания и содержанием болезни особенно хорошо видна на примере таких истерических состояний, когда исходное переживание (несчастный случай, сексуальное насилие и т. п.) постоянно возрождается в галлюцинациях — при том, что в нормальном сознании никаких воспоминаний не остается. То же наблюдается при некоторых ганзеровских сумеречных состояниях, когда заключенный больные не помнит своего преступления, а все желания переживаются как уже осуществленные (невинность, свобода и т. п.).

Эффект внушения тем сильнее, чем более явно оно направлено навстречу желаниям больного (так, самовнушение сильнейшим образом воздействует на невротических больных, претендующих на финансовую компенсацию за перенесенный несчастный случай) и чем оно страшнее (ср. случаи скорой реализации ипохондрических жалоб, вырастающих из простых подозрений). Под воздействием направленного внушения люди с робким характером могут как заболеть, так и излечиться вновь.

Все, что связано с внушением и истерией, полно неясностей и чревато ошибочными заключениями.

В любой области психической жизни сплошь и рядом приходится наблюдать удивительные случаи ущербности событий, относящихся к сознательной психической жизни, — случаи, которые, будучи рассмотрены с другой точки зрения, оказываются чем-то совершенно иным, нежели ущербность в собственном смысле. Мы говорим, что недостающий элемент продолжает существовать в бессознательном и оттуда оказывает свое воздействие. Он может быть возвращен в сознание под действием психических факторов (таких, как внушение и аффект). Именно к данному типу принадлежат многие психические расстройства, как-то: полная амнезия, относящаяся к какому-либо определенному периоду времени, к определенным объектам или к прошлому в целом, тотальное расстройство способности к запоминанию, утрата ощущений, параличи, утрата воли, изменения сознания и т. п. Не менее удивительным, чем сама ущербность, представляется характер соответствующего «отсутствия». Больная, забывшая всю свою предыдущую жизнь, ведет себя так, словно все знает; слепая ни обо что не спотыкается; парализованная оказывается способна ходить, если только к этому ее понуждает сложившаяся ситуация или импульс. Всегда можно выявить условия, при которых ущербность кажется исправленной. Следовательно, любые тесты на симуляцию, любые попытки обнаружить сколько-нибудь отчетливую грань, отделяющую явления истерии от простого притворства, обречены на неудачу. Имея дело с истерическими феноменами, мы постоянно сталкиваемся с такими событиями, которые не. позволяют достичь прогресса в изучении ущербности определенных психических функций. При истерии расстройство психических функций всегда происходит одним и тем же путем, причем путь этот не поддается точной характеристике, а его основа, единая для всех случаев, обычно едва угадывается; мы называем эту основу «истерическим механизмом». Благодаря исследованию истерического механизма мы узнаем об одной из сторон психической жизни — столь же важной, сколь и загадочной. Стоит нам распознать этот механизм, как мы обнаруживаем его присутствие (пусть в ослабленной форме) в самих себе и в других людях. Но обусловленные им явления пригодны разве что для исследования самого этого механизма. Использование явлений истерии в целях анализа и интерпретации феноменологии психической и соматической жизни — это старая, давно известная ошибка. Так, истерические нарушения памяти не помогут нам познать отдельные функции памяти, истерические соматические расстройства ничего не сообщат нам о нормальной физиологии органов. И все же на фоне действующего истерического механизма все события психической жизни предстают с новой стороны.

Там, где есть внушение и истерия, не приходится надеяться на плодотворное исследование каких бы то ни было правил или закономерностей из области физиологии или психологии. Все кажется возможным. Любые феномены могут быть использованы лишь ради иллюстрации истерических механизмов, но не для каких-то иных исследований по физиологии или психологии. Случаи, в которых так или иначе присутствуют истерия и внушение, должны быть в принципе исключены из фактологического материала, призванного поддержать ту или иную психологическую теорию или отдельное ее положение. Точное экспериментальное исследование здесь абсолютно невозможно; ничто не может быть по-настоящему установлено и проверено. Имея дело с истериками, даже самый опытный психиатр то и дело попадает впросак; даже критически настроенные исследователи в области психологии и соматической медицины постоянно обманываются, имея дело с явлениями внушения. Досадно видеть, как многие авторы пытаются использовать явные случаи внушения и истерии в качестве доводов в пользу тех или иных общепсихологических или общефизиологических соображений.

Особенно удивительно явление так называемого индуцированного безумия (психической эпидемии) — разновидность внушения, к которому склонны очень многие люди, в том числе и те, кто отнюдь не предрасположен к истерии. При этом распространяются и умножаются истерические припадки, попытки самоубийства, бредоподобные убеждения. Конечно, не может быть речи о том, чтобы какой-либо болезненный процесс передавался, так сказать, психическим путем. Распространение происходит благодаря массовому сознанию, благодаря чувству принадлежности к определенной группе, играющему тем большую — до границ катастрофического — роль, чем больше людей вовлечено в процесс такого взаимовлияния. Особенно интересны случаи, когда человек с явным параноидным процессом заражает своими идеями массу здоровых людей; таким образом он становится центром целого движения, которое с его уходом прекращает существовать. С другой стороны, сами параноики абсолютно не поддаются никаким влияниям, что отражено в поговорке: «Скорее помешанный убедит сотню здоровых людей, чем наоборот».

§5. Доступное пониманию содержание психозов

Многое из того, что толковалось исследователями как «понятное», на деле не является таковым.

Были предприняты попытки объяснить любые аномальные явления через чувства. Возможно, в этом есть некая истина — если только термин «чувство» используется в качестве обозначения того, что соответствует ему в обыденной речи. Но едва ли выведение, к примеру, бредовых идей из чувств может иметь хоть какой-то смысл. Оставаясь на почве рациональных рассуждений, можно сказать, что бредовые идеи никчемности, греховности, обнищания доступным пониманию образом вытекают из депрессивных аффектов; предполагается, будто депрессивный больной делает заключение о существовании чего-то такого, что заставляет его быть в перманентно мрачном настроении. Бред преследования возводился к аффекту недоверия, бред величия — к эйфорическим настроениям; но нам следует отдавать себе отчет в том, что если подобным образом действительно удается понять обычные ошибки и сверхценные идеи, то этого отнюдь нельзя сказать о бредовых идеях. Кошмарные галлюцинации, являющиеся во время горячки или психоза, приписываются страхам, обусловленным какими-то иными (помимо собственно горячки или психоза) причинами. Во всех этих случаях мы, конечно, можем обнаружить отдельные доступные пониманию взаимосвязи, сообщающие нечто ценное о взаимоотношении бредового содержания и каких-то имевших место в прошлом переживаний, но не о том, откуда же все-таки берутся бредовые идеи, ложные восприятия и т. п.

Следует определить фактор, ответственный за развитие бреда. Обозначив его термином параноидный механизм, мы введем в оборот название, охватывающее самый гетерогенный материал; оно будет относиться к формированию как бредоподобных, так и собственно бредовых идей.

(а) Бредоподобные идеи

Достаточно хорошо известно, что содержание бредоподобных идей «понятно» в терминах жизненного опыта, желаний, надежд, страхов и тревог больного. Фридман описал случаи своего рода «мягкой паранойи», когда весь содержательный аспект бреда ограничивается связью с одним, конкретным переживанием. Бирнбаум описал широко распространенные случаи формирования бреда у заключенных; бред при этом носит изменчивый характер, поддается разнообразным влияниям, выказывает тенденции к исчезновению или исчерпанию. Вместо термина бредовые идеи Бирнбаум предложил для этого явления другое название: бредоподобные фантазии («wahnhafte Einbildungen»). Их содержание может быть в значительной мере понято в терминах желаний человека и сложившейся ситуации.