Общая психопаталогия

Установка на самоконтроль в поддержании нормальной жизни, на то, чтобы не обращать на болезнь никакого внимания, — это прямая противоположность навязчивому подчинению соматической болезни и той совершенно незаметной капитуляции перед ней, которая иногда выглядит как почти целенаправленная решимость заболеть. Больные хотят сочувствия, хотят поднять вокруг себя шум, избежать выполнения тех или иных обязанностей, получить финансовую компенсацию или насладиться какими-то фантастическими радостями. Подобного рода целенаправленная решимость и склонность к капитуляции играют значительную роль при соматических заболеваниях невротической природы, а также в процессе развития pseudologia phantastica (самозабвенной фантастической лжи в сочетании с недвусмысленно вытекающим из нее поведением) и других истерических явлений. После первоначальной фазы нарочитого поведения такие больные, теперь уже помимо своей воли, оказываются захвачены болезнью, которая начинает развиваться своим путем (например, приобретая форму тюремного психоза). Человек может также капитулировать перед маниакальным возбуждением; но он может укротить его или держать его под контролем, не давая ему принять чрезмерную форму.

Некоторые люди испытывают настоящую потребность заболеть. При появлении первых же элементов болезни они всячески стараются их сохранить, лелеют их, инстинктивно говорят им «да» и при этом осознанно обращаются за медицинской помощью и выказывают заинтересованность в лечении. Болезнь становится главным содержанием их жизни, средством для того, чтобы играть роль, заставлять других прислуживать себе, извлекать выгоду из уклонения от требований, предъявляемых реальностью. Формулируя ситуацию в наиболее общих терминах, мы можем сказать, что такие люди в событиях, за которые они ответственны и с которыми они понятным образом связаны, хотят видеть лишь нечто совершенно случайное, выходящее за пределы сферы их ответственности. Есть и такие люди, которым важно быть здоровыми любой ценой — чтобы их считали здоровыми при любых обстоятельствах. Они скорее станут винить в собственном недуге самих себя, чем признают, что стали жертвой болезни. Они не позволяют развиваться нервным явлениям, так как беспрерывно пытаются уяснить себе их суть. Любые чисто причинные связи, будучи проявлениями несвободы, для них неприемлемы; они стремятся трансформировать большинство ситуаций во что-то понятное, наделенное известной степенью свободы, в нечто такое, за что они сами могут нести ответственность. При некоторых аномальных состояниях такая установка получает преувеличенное развитие; в подобных случаях запоздалое признание «болезненной» природы того или иного явления может существенно облегчить состояние больного.

К случаям, когда стремление быть больным воздействует на развитие болезненных соматических состояний, в полной мере применимо известное замечание Шарко: «Существует определенный момент между здоровьем и болезнью, когда все зависит от самого пациента».

Безусловно, психическое поведение влияет на соматические нарушения. Человеку по телефону сообщают нечто такое, что причиняет ему душевную боль. Вешая трубку, он чувствует усталость в кисти и предплечье. Когда он что-то пишет, его руку сводит судорога. Во время работы, после сна он не обращает на свое расстройство никакого внимания; расстройство исчезает, но может сохраниться и восстановиться под воздействием любого, даже самого слабого стимула. Ощущение, будто в руке «что-то стреляет», возвращается с каждой новой гнетущей, неблагоприятной ситуацией. Мебиус сообщает о больном с akinesia algera, который «всячески старался отвлечь свое внимание на какой-либо посторонний объект, поскольку полагал, что задумываться о собственном состоянии для него чрезвычайно вредно. Только непосредственно перед сном и после пробуждения у него это не получалось. Тогда он ощущал, как его мысли, так сказать, устремляются в его конечности, как последние становятся чрезвычайно чувствительными».

Кречмер попытался показать, каким образом более или менее явно выраженная волевая решимость может трансформироваться в соматические явления. Каждый из нас может наблюдать на себе, как один и тот же коленный рефлекс выражается с различной степенью интенсивности в зависимости от нашего осознанного намерения — то есть от того, решаемся ли мы его усилить или ослабить. Это нормальное событие встречается и при некоторых истерических явлениях. Вначале возникает острый аффективный рефлекс (например, дрожь, охватывающая все тело). В своей начальной кульминационной точке такой рефлекс едва ли поддается сдерживанию. Затем, однако, интенсивность рефлекса снижается, и после этого он становится вполне доступен произвольному усилению. В дальнейшем благодаря привыканию он делается все более и более настойчивым, интенсивным и, в конечном счете, не подвластным воле. Волевой импульс может усилить рефлекс на мгновение, а затем вследствие повторяемости «вкрасться» в рефлекс и остаться в нем.

(е) Смысл и возможные следствия установки по отношению к своей болезни

Основываясь на собственном опыте, Кьеркегор писал: «Самое худшее заключается в том, что человек не знает природы своих страданий: душевная ли это болезнь, или грех».

Простые психопатологические категории, используемые нами для классификации и постижения нашего материала, не затрагивают глубинных основ человеческого. Существует некий первичный источник, благодаря которому человек сохраняет известную степень свободы от всего того, что происходит с ним, что превосходит его, что — если только ему удалось от этого дистанцироваться — не является им самим. Его конституция, пол, раса, возраст, болезнь (пусть даже шизофрения) — все это, будучи в неразрывной связи с ним, есть в каком-то смысле он сам. Но с любой из этих составляющих своей природы он может вступить в отношение иного рода: он может принять по отношению к ней определенную установку и вместо того чтобы отождествлять себя с ней («что поделаешь, я таков, каков есть»), может овладеть ею и тем самым впервые прийти к реализации своего истинного существа. Затем ему следует понять эту свою внутреннюю реальность, истолковать ее, познать ее содержание через выявление смысла известных фактов. Он должен решить для себя вопрос о том, что было привнесено природой и что исходит от него самого, что может быть осмыслено и что не имеет смысла, каковы в действительности те задачи, которые ему предстоит решить. Истолкование, направленное на то, чтобы понять и усвоить смысл, по существу бесконечно. Принудительно-объективное знание действительно только в узких пределах, тогда как самопознание человека и процесс развития в нем установки по отношению к самому себе не имеют конца. Развившиеся в мире данного человека категории и образы «человеческого» (des Menschseins) определяют его путь; но модус его поведения лежит в иной плоскости, нежели его эксплицитное знание. Этот модус поведения недоступным объективному представлению образом связан с глубинной сущностью индивида. Это есть некое целое, таинственно вырастающее из того, что было дано, понято, сотворено, и способ его возникновения недоступен наблюдению: это может быть отказ или самоограничение, любовь к собственным основам или ненависть к ним, методическая, формирующая самодисциплина или такой модус внутреннего поведения, при котором человек приходит к самому себе через свои поступки.

Продолжая основываться на этом кратком изложении фундаментальной ситуации «человеческого» (des Menschseins), мы должны признать возможность — пусть редкую — в высшей степени осмысленного поведения, обусловленного превратностями биографии человека и выраженного в том, что поначалу могло бы восприниматься как проявления шизофрении; это все, что можно высказать на языке нашей науки, и здесь наша способность к познанию достигает своего предела. То, что мы назвали установкой больного по отношению к своей болезни, заключается в оппозиции связанного с процессом развития болезни объективного знания и связанного с основами истинной экзистенции больного понимающего усвоения болезни. Объективное знание по своему смыслу идентично медицинскому знанию. Больной может быть начитанным человеком или даже профессиональным психиатром и прилагать к самому себе те или иные научные понятия. Что касается усвоения (Aneignen) собственной болезни, то это акт, понятный только в промежуточной сфере бытия; и усвоение это происходит тем более плавно, чем полнее достигнутое знание. Оставаясь на почве науки, мы должны остерегаться усредненных оценок в применении к различным людям. Возможности, общие для всех людей, пребывают в потаенных глубинах человеческой природы, едва ощутимы и лишь изредка стремятся выразиться вовне. Экзистенция устанавливает границы способности человека к познанию; и из нее же проистекает тот элемент человеческой природы, благодаря которому индивид может смотреть на свою болезнь как на что-то иное, нежели он сам, и в то же время отождествлять себя с тем, что обычно называют «содержательным аспектом» болезни. Постоянное стремление осмысливать, истолковывать и интегрировать все то, что, как кажется, имеет свой объективный источник в болезненном процессе, само по себе не указывает на низкую степень постижения болезни. Кьеркегор обратился к врачу ради того, чтобы «отдать должное человеческим установлениям», но также, судя по всему, в силу потребности окончательно убедиться в том, что свои «грехи» он может отныне со спокойной совестью считать болезнью. Конечно же, он испытал глубокое разочарование. Вероятно, отношение медицинских категорий к пережитому им опыту было аналогично отношению языка готтентотов к философии Платона. Даже если бы ему пришлось иметь дело с психопатологией, находящейся на более высоком концептуальном уровне, ситуация, по существу, выглядела бы так же. Тайное, пережитое всем существом, в полном сознании, общение с Богом, не раскрывающим до конца Свои слова и намерения, — это нечто, не допускающее с собой такого же легкого обращения, как научное знание о каком-нибудь природном событии.

Так или иначе, знание психопатолога ограничено. Он поступил бы противно разуму, если бы вместо доступного эмпирическому подтверждению болезненного процесса констатировал наличие в человеке некоего фундаментального экзистенциального изменения. Экзистенция в принципе не может быть доступна психопатологическому знанию или опыту.

Данное понятие нуждается в дальнейшей дифференциации.

Глава 8. Совокупность понятных взаимосвязей (характерология).

Общая психопатология

Карл Ясперс

§1. Определение понятия «личность» («характер»)

В психопатологии следует использовать только однозначные, четко определенные научные понятия. Но ни одно понятие не отличается такой многозначностью, не допускает столь разнообразного употребления, как понятие личности (Persцnlichkeit), или — что в данном контексте то же самое — характера (Charakter).

(а) Что есть личность (характер)

Личность выявляется для нас в том, как человек выражает себя, как он двигается, каким образом он переживает ситуации и реагирует на них, как он любит и ревнует, каков его образ жизни, каковы его потребности, стремления и цели, каковы его идеалы и как он их формирует, какие ценности движут им, что и как он делает, осуществляет, творит. Короче говоря, личностью мы называем обладающую индивидуальным набором отличительных признаков, характерную совокупность доступных пониманию взаимосвязей в пределах отдельно взятой психической жизни.

Данное понятие нуждается в дальнейшей дифференциации.

1. Не все доступное пониманию включается в понятие «личность». Мы в общем плане, безотносительно к личности, понимаем отвлекающее воздействие внезапных чувственных впечатлений, изумление при виде чего-то нового и т. п. В понятие личности не включаются также те психические связи, которые мы рассматриваем изолированно от контекста, которые не привносят никакого смысла в общую совокупность связей, а выступают для нас в качестве разрозненных, самодовлеющих фрагментов. О таких психических событиях — даже если они нам понятны — мы говорим, что в них есть что-то внеличностное. В тех случаях, когда психическая жизнь состоит только из разрозненных фрагментов (а именно это имеет место при достигших высокой степени развития острых психозах), мы вообще не говорим о личности — при том, что на уровне фона происходящих острых событий мы часто замечаем нечто, по существу глубоко индивидуальное, проявляющееся в растерянности, во внезапных ясных суждениях.

Душа — если только мы трактуем ее в общем виде, как сознание и переживание — это не личность (характер), а универсальность всякого психического наличного бытия. Характер (личность) впервые обретает бытие через совокупность всего содержания, свойственного данному индивиду.

2. Целостность доступных пониманию взаимосвязей не всегда означает личность. Например, больной идиотией может пуститься в бегство при виде устрашающего предмета. Мы понимаем это и обрисовываем обобщенную картину понятных взаимосвязей в его психической жизни; но вряд ли мы станем трактовать его как личность. Чтобы индивида можно было считать личностью, он должен обладать чувством самодовлеющего существования, чувством собственного, неделимого «Я». Мы имеем в виду не абстрактное осознание своего «Я», одинаковым образом сопровождающее все события психической жизни, а то чувство, при котором «Я» осознает себя именно как определенное «Я» во всей полноте своей исторической идентичности. Такова суть различия между просто осознанием своего «Я» и личностным самосознанием. Личности без самосознания не существует. На низших уровнях психической жизни, там, где кончается сознающая самое себя личность, кончается и характерология. Характерология животных (отдельных видов или особей — как у шимпанзе) принадлежит к совершенно иному порядку: это основанное на аналогиях понимание различных типов и способов поведения живых существ, никаким самосознанием не обладающих.