Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Предполагалось, что деменция и другие психопатологические симптомы могут предшествовать появлению характерных соматических признаков. Как показал ряд исследований, у психически больных часто отмечается низкий уровень содержания цианокобаламина в сыворотке крови. Однако вполне вероятно, что эти данные можно объяснить скорее плохим питанием (обусловленным материальными трудностями из-за нетрудоспособности больного или же его патологическим невниманием к собственным потребностям), чем причинной ролью дефицита витамина В12 в развитии психического расстройства. Клинический опыт свидетельствует, что у больных ранней деменцией дефицит витамина В12 поначалу, как правило, не выявляется. Когда же такой дефицит обнаружен, заместительная терапия редко приводит к улучшению при деменции. Имеет смысл определить содержание витамина В12 в сыворотке крови при
Дефицит фолиевой кислоты
Среди престарелых и среди психически больных всех возрастов недостаточность фолиевой кислоты, связанная с питанием, обычна, но ее причинное значение, если оно вообще есть, оценить трудно. Низкая концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови и низкий уровень в эритроцитах чрезвычайно распространены среди больных эпилепсией, что, возможно, представляет собой следствие противосудорожной терапии. Высказывалось предположение, что такая недостаточность может обусловливать некоторые психопатологические симптомы у эпилептиков, но выдвинутые в поддержку этой гипотезы доказательства в настоящее время представляются неубедительными.
Вообще данных, свидетельствующих о том, что дефицит фолиевой кислоты является важной причиной психических заболеваний, мало. Проведение стандартных массовых исследований в этом отношении нельзя признать оправданным, однако при органических психических расстройствах, причины которых неясны, целесообразно определить содержание фолиевой кислоты в эритроцитах. Если оно окажется низким, можно попробовать провести курс заместительной терапии, хотя и без особых надежд на успех.
Токсические расстройства и побочное действие лекарств
В табл. 11.4 перечисляются лекарства, при использовании которых вероятность побочных явлений со стороны психики наиболее значительна. В дополнение к этому списку важно помнить об алкоголе, наркотиках, психотропных препаратах и стероидной терапии (все это обсуждается в других главах данной книги). Обзор редко встречающихся синдромов, связанных с отравлением тяжелыми металлами, такими как свинец, мышьяк и ртуть, можно найти в учебнике по органической психиатрии Lishman (1987) и в более обширных учебниках по общей медицине.
| Таблица 11.4. Лекарства, вызывающие побочные явления со стороны психики | |
|---|---|
| Антипаркинсонические средства | |
| Холинолитические препараты (бензгексол, бензтропин, проциклидин) | Дезориентация, возбуждение, спутанность сознания, зрительные галлюцинации |
| L-ДОФА | Острый органический синдром, депрессия, психотические симптомы |
| Гипотензивные препараты | |
| Резерпин | Депрессия |
| Метилдофа | Усталость, слабость, депрессия |
| Адреноблокаторы | Импотенция, легкая депрессия |
| Дигиталис | Дезориентация, спутанность сознания и расстройство настроения |
| Диуретики | Слабость, апатия и депрессия (вызванные снижением концентрации электролитов) |
| Анальгетики | |
| Салициламид | Спутанность, возбуждение, амнезия |
| Фенацетин | Деменция при хроническом злоупотреблении |
| Противотуберкулезные препараты | |
| Изониазид | Острый органический синдром и мания |
| Циклосерин | Спутанность, шизофреноподобный синдром |
Нарушения электролитного и водного метаболизма
Различные нарушения обмена
электролитов и жидкости в организме могут вызывать психопатологические симптомы, обычно (но не во всех случаях) в форме острого органического синдрома. В табл. 11.5 перечислены основные психологические нарушения (в скобках указаны некоторые важные физические симптомы и признаки; сведения о других соматических проявлениях различных заболеваний можно найти в учебнике по общей медицине). Роль гипомагниемии пока неясна. Нарушение кальциевого обмена упоминалось ранее в связи с поражениями паращитовидных желез ( см. ); этот аспект представляет особый интерес, так как, по-видимому, существует тесная связь между концентрацией кальция в сыворотке крови и степенью психических изменений (Petersen 1968; de Alarc'on, Franchesini 1984).| Таблица 11.5. Психопатологические признаки при нарушениях обмена электролитов | |
|---|---|
| Дефицит натрия | Слабость, головокружение, потливость; вялость, апатия; прогрессирование до острого органического синдрома и комы (низкое кровяное давление, боли в животе) |
| Дефицит калия | Вялость, апатия, анорексия, запор, депрессия, тревога; редко — острый органический синдром (паралитическая непроходимость кишечника, слабость мышц, изменения на ЭКГ) |
| Избыток калия | Слабость, вялость и спутанность сознания (сердечная аритмия) |
| Гиперкальциемия | Депрессия и острый органический синдром |
| Гипокальциемия | Депрессия и острый органический синдром (судороги, тетания) |
| Алкалоз | Апатия, дезориентация, острый органический синдром (парестезия, тетания) |
| Ацидоз | Нарушение сознания (учащенное дыхание) |
Эпилепсия
Психиатр обычно сталкивается с четырьмя видами проблем, связанных с эпилепсией: проведение дифференциальной диагностики (особенно при атипичных приступах, агрессивном поведении и нарушениях сна); лечение психических и социальных осложнений эпилепсии; лечение самой эпилепсии у больных, обращающихся к врачу; побочные явления со стороны психики, вызываемые противосудорожными препаратами. Обзор этих проблем и других аспектов эпилепсии можно найти в работах Laidlaw et al. (1988), Reiynolds, Trimble (1981) и Pedley, Meldrum (1983, 1985, 1986).
Чтобы понять психиатрические аспекты эпилепсии, необходимо знать ее классификацию и клинические признаки, характерные для ее наиболее распространенных форм. Следует помнить, что термин припадок относится к самому судорожному приступу и что такой приступ характеризуется патологической электрической активностью. Аура — это не более чем простой парциальный приступ и, следовательно, она может оказаться единственным проявлением припадка или только его первой стадией, на которой сохраняется сознание. Ауру следует отличать от продрома — симптомов, иногда предшествующих приступу.
Международная лига по борьбе с эпилепсией предложила оригинальную версию классификации приступов (Gastaut 1969), которая сейчас широко применяется в слегка измененном виде (Dreifuss et al. 1981). Традиционные термины, такие как petit mal (малый припадок) и grand mal (большой судорожный припадок), сейчас не употребляются из-за их неопределенности. Классификация довольно сложна, и в табл. 11.6 представлена ее значительно упрощенная схема. Основное различие, проводимое в данной системе, — это различие между генерализованными припадками, носящими такой характер с самого начала, и парциальными припадками, начинающимися локально. Так как фокальные припадки часто переходят в генерализованные, для применения этой диагностической схемы описание начальных стадий приступа имеет наиболее важное значение.
Таблица 11.6. Классификация припадков
1. Парциальные припадки или припадки, начинающиеся локально (фокально)
• Простые двигательные или сенсорные (без потери сознания)
• Сложные парциальные (с вторичной генерализацией; с поражением сознания)
2. Генерализованные припадки без локального начала
• Тонико-клонические припадки
• Миоклонические, атонические припадки
• Абсансы
3. Неклассифицируемые припадки