Оксфордское руководство по психиатрии

Большое значение имеет социальное поведение. Пациенты с маниакальным синдромом часто нарушают принятые в обществе условности и чрезмерно фамильярны с малознакомыми людьми. Дементные больные иногда неадекватно реагируют на порядок медицинского собеседования или продолжают заниматься своими делами, как будто нет никакого собеседования. Больные шизофренией нередко странно ведут себя во время опроса; одни из них гиперактивны и расторможены в поведении, другие замкнуты и поглощены своими мыслями, некоторые агрессивны. Больные с асоциальным расстройством личности тоже могут казаться агрессивными. Регистрируя нарушения социального поведения, психиатр должен дать четкое описание конкретных действий пациента. Следует избегать расплывчатых терминов, таких, например, как «эксцентричный», которые сами по себе не несут никакой информации. Вместо этого нужно изложить, что именно было необычным.

Наконец, врач должен тщательно проследить, нет ли у пациента необычных моторных расстройств, которые наблюдаются главным образом при шизофрении ( см. ). К ним относятся стереотипии, застывание в позах, эхопраксия, амбитендентность и восковая гибкость. Следует также иметь в виду возможность развития поздней дискинезии — нарушения двигательных функций, наблюдающегося главным образом у пожилых больных (особенно у женщин), в течение длительного времени принимающих антипсихотические препараты (см. гл. 17, подраздел об экстрапирамидных эффектах, обусловленных приемом нейролептиков). Это расстройство характеризуется жевательными и сосательными движениями, гримасничаньем и хореоатетозными движениями, захватывающими лицо, конечности и дыхательную мускулатуру.

Речь

Под этой рубрикой регистрируют сведения о том, как больной говорит; информация о содержании его высказываний фиксируется позже.

Сначала оценивают скорость речи и ее количественные характеристики. Речь может быть необычно быстрой, как при мании, или замедленной, как при депрессивных расстройствах. Многие пациенты, страдающие депрессией или деменцией, делают длинную паузу, прежде чем ответить на вопрос, а потом дают краткий ответ, ограничиваясь малым количеством спонтанной речи. Аналогичные явления иногда наблюдаются у тех, кто очень застенчив, или у людей с низким интеллектом. Многоречивость характерна для маниакальных и некоторых тревожных больных.

Затем врач должен обратить внимание на манеру речи больного, имея в виду некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, т. е. слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка.

Далее регистрируются нарушения потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Распространенная ошибка — диагностирование обрыва мыслей при его отсутствии ( см. ). Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении ( см. ). Иногда во время собеседования трудно прийти к определенному выводу относительно этих отклонений, поэтому часто бывает полезно зафиксировать на магнитофонной пленке образец речи для последующего более детального анализа.

Настроение

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением (см. ранее) и продолжают с помощью прямых вопросов типа «Какое у вас настроение?» или «Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?».

Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом: «Как вы думаете, что с вами будет в будущем?», «Вините ли вы себя в чем-нибудь?».

Начинающие врачи часто остерегаются задавать вопросы о суициде, дабы невольно не внушить эту мысль больному; однако нет никаких свидетельств, подтверждающих обоснованность подобных опасений. Тем не менее разумно расспрашивать о суицидальных идеях поэтапно, начиная с вопроса: «Случалось ли вам думать о том, что жить не стоит?» — и продолжая (при необходимости) примерно так: «У вас появлялось желание умереть?» или «Размышляли ли вы над тем, как можно покончить счеты с жизнью?».

При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект. Эти явления подробно обсуждаются в гл. 12; здесь же нам необходимо лишь отметить основные вопросы, которые надлежит задать. Начать целесообразно с общего вопроса, например, такого: «Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?». Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить: «Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?». Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.

Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например: «Чувствуете ли вы необычайную бодрость?». Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы.

Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно; например, в процессе собеседования иногда можно наблюдать, как пациент, который только что казался удрученным, быстро переходит в нормальное или неоправданно веселое расположение духа. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие аффекта, обычно обозначаемое как притупление или уплощение аффективной реакции.

У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т. д. Если настроение не совпадает с контекстом (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, хихиканье при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Деперсонализация и дереализация

Больным, испытавшим деперсонализацию и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущаете, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при деперсонализации пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я — робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда. Если больной описывает подобные ощущения, нужно попросить его объяснить их. Большинство пациентов не могут выдвинуть никаких предположений о причине данных явлений, но некоторые дают бредовое объяснение, заявляя, например, что это результат происков преследователя (такие высказывания фиксируются позже под рубрикой «бред»).

Обсессивные явления

В первую очередь рассматриваются навязчивые мысли. Целесообразно начать с такого вопроса: «Приходят ли вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что вы усиленно стараетесь их не допускать?». Если пациент дает утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Больные часто стыдятся навязчивых мыслей, особенно касающихся насилия или секса, и поэтому может потребоваться настойчиво, но благожелательно расспросить пациента. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что больной воспринимает такие мысли как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то).

Компульсивные ритуалы в некоторых случаях можно заметить при внимательном наблюдении, но иногда они принимают скрытую от постороннего глаза форму (как, например, мысленный счет) и обнаруживаются только потому, что нарушают течение беседы. Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы: «Чувствуете ли вы необходимость постоянно проверять действия, которые, как вы знаете, вы уже выполнили?»; «Ощущаете ли вы необходимость снова и снова делать что-то, что большинство людей делает только один раз?»; «Чувствуете ли вы необходимость многократно повторять одни и те же действия абсолютно одинаковым способом?». Если на любой из этих вопросов больной ответит «да», врач должен попросить его привести конкретные примеры.