Оксфордское руководство по психиатрии

Необходимо помнить о медико-правовом значении тщательного ведения истории болезни. В тех редких случаях, когда психиатра вызывают для оправдания его действий на дознание или на судебное разбирательство по делу, связанному с насильственной или скоропостижной смертью, либо по поводу поданной пациентом жалобы, надлежащим образом оформленная история болезни часто свидетельствует в его пользу. Психиатр должен помнить о том, что при определенных обстоятельствах история болезни может быть затребована адвокатом пациента.

ЗАПИСЬ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ БОЛЬНОГО

Когда больной поступает в больницу по скорой помощи, время для проведения врачом собеседования чаще всего ограничено. В таких случаях особенно важно правильно выбрать моменты, которые необходимо выявить и зафиксировать. Запись, сделанная при поступлении больного, должна, по меньшей мере, содержать: 1) четкую формулировку причин госпитализации; 2) любую информацию, необходимую для принятия решения о немедленном лечении; 3) любую соответствующую информацию, которую позже нельзя будет получить, включая подробности психического статуса при поступлении и сведения, полученные от информатора, на встречу с которым в дальнейшем трудно рассчитывать. В описании психического статуса, в частности, приводятся тщательно отобранные и дословно переданные высказывания больного, иллюстрирующие такие явления, как бред или скачка идей. Если время позволяет, следует добавить систематизированный анамнез. Однако типичная ошибка начинающих заключается в том, что они слишком много времени уделяют несущественным для принятия немедленного решения подробностям, которые нередко можно выяснить и на следующий день, упуская при этом те (порой быстро исчезающие) детали психического статуса, которые могут иметь большое значение для окончательного диагноза.

Запись, сделанная при поступлении, должна оканчиваться кратким изложением предварительного плана ведения больного. Данный план должен быть согласован с медсестрами, ухаживающими за больным в это время.

ЗАПИСИ О ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Отражая течение заболевания, не следует злоупотреблять общими выражениями, так как подобные записи не будут представлять особой ценности при последующем пересмотре данного случая. Вместо того чтобы просто отметить, что больной чувствует себя лучше или что его поведение стало более нормальным, в записи следует указать, в чем конкретно выражается улучшение самочувствия (например, пациент стал менее мрачным, в меньшей степени поглощен мыслями о самоубийстве), какие именно признаки свидетельствуют о постепенной нормализации его поведения (например, больной уже не столь беспокоен, как раньше, когда он не мог усидеть за столом во время приема пищи).

В записях о течении заболевания описывается также лечение. При этом детали медикаментозного лечения зачастую опускают, вероятно, исходя из того, что они регистрируются в листе назначений. Однако при обзоре течения болезни вырисовывается гораздо более наглядная картина, если время дачи и дозировка лекарств зафиксированы параллельно с описанием психического статуса и поведения. Наряду с другими видами лечения отмечают психотерапию и социотерапию. Обеспечить запись стенограммы психотерапевтических сеансов сложно, к тому же это редко имеет большое значение при ведении больного. Напротив, основные моменты терапевтических собеседований должны быть записаны параллельно с соответствующими наблюдениями за реакцией больного. Через определенные интервалы можно производить дополнительную запись, констатирующую прогресс, достигнутый в результате проведения нескольких сеансов.

Необходимо тщательно фиксировать любые сведения, сообщаемые больному или его родственникам врачом, в том числе и рекомендации последнего. Благодаря подобной практике тот, кто будет консультировать больного в дальнейшем, сможет сравнить свои рекомендации с предшествующими и при наличии расхождений дать необходимые объяснения.

За течением заболевания наблюдают не только врачи, но и медсестры, специалисты по терапии занятостью, клинические психологи и социальные работники. Как правило, эти сотрудники ведут самостоятельные записи для собственного пользования, но желательно, чтобы наиболее существенные сведения были внесены также в историю болезни.

Следует тщательно документировать касающиеся данного больного решения, принятые во время врачебных обходов и консилиумов, а также в других случаях, когда ведение больного обсуждается с консультантом. Особенно важно четко изложить планы, разработанные для дальнейшего ведения больного после его выписки из больницы.

ЭПИКРИЗ

Лучше всего можно уяснить суть этого раздела, обратившись к образцу краткого изложения истории болезни, приведенному ниже.

ПРИМЕР ЭПИКРИЗА

Консультант: д-р А

Регистрирующий врач: д-р В

Дата поступления в больницу: 27.6.81

Дата выписки: 4.8.81

Миссис С. Д. Дата рождения 7.2.50

Причина направления Прогрессирующее снижение настроения и активности, несмотря на амбулаторное лечение.

Семейный анамнезОтец — возраст 66 лет, садовник на пенсии, хорошее физическое здоровье, перепады настроения; плохие отношения с больной. Мать — возраст 57 лет, домашняя хозяйка, здорова, убежденная спиритуалистка; отношения сдержанные. Сестра — Джоан, возраст 35 лет, разведенная, здорова. Домашние условия: адекватное материальное положение; чувство привязанности между членами семьи выражено слабо. Психические заболевания: брат отца 4 раза госпитализировался: маниакально-депрессивная болезнь.

Анамнез жизниРоды и развитие в раннем возрасте нормальные. Здоровье в детском возрасте хорошее. Школа: поступила в шестилетнем, окончила в 16-летнем возрасте, каких-либо особенностей при обучении не отмечалось; имела друзей. Трудовая деятельность: 16–22 года — продавец. Семейное положение: до брака имела несколько связей; вышла замуж в возрасте 22 лет, муж старше на 2 года, водитель грузовика. В прошлом году переживания по поводу неверности мужа. Дети: Джейн, 7 лет, здорова; Поль, 4 года, эпилептик. Сексуальная жизнь удовлетворительна до прошлого года. Менструации без патологии. Бытовая ситуация: дом, принадлежащий муниципальному совету; финансовые проблемы.

Перенесенные заболевания В возрасте 20 лет — аппендэктомия. В возрасте 24 лет (после родов) — депрессивное расстройство, длившееся 3 недели.

Преморбидная личность Друзей немного; интересы в пределах семьи; неустойчивое настроение; легко приходит в беспокойство; недостаток уверенности в себе; ревнива; отсутствие обсессивных черт; отсутствие традиционной религиозной веры, но разделяет интерес матери к сверхъестественному. Выпивает изредка; не курит. Употребление наркотиков отрицает.

Анамнез настоящего заболевания В течение шести месяцев после того, как узнала о неверности мужа, прогрессивно ухудшается настроение; часто плачет, рано просыпается, пассивна, перестала заботиться о детях. Мало ест. Пониженное либидо. Верит, что посредством телепатии вступает в контакт с покойной бабушкой. Прогрессирующее ухудшение, несмотря на ежедневный прием амитриптилина в дозе 125 мг на протяжении трех недель.

На осмотреСоматической патологии не выявлено. Психическое состояние: растерянна, крайне возбуждена. Речь замедленная, с паузами, нормальная по структуре. Поглощена мыслями о своем печальном положении и о том, как оно отразится на детях. Настроение подавленное, с самообвинением, чувством безнадежности, но мысли о самоубийстве не возникают. Бред отсутствует. Галлюцинаций нет. Компульсивные явления отсутствуют. Ориентация в норме. Внимание и концентрация плохие. Память не нарушена. Осознание болезни: считает себя больной, но не верит, что может выздороветь.

Специальные исследования Гемоглобин и электролиты в норме.

Лечение и течение заболевания Доза амитриптилина увеличена до 175 мг в день; нарастающая активность; собеседования с участием мужа, направленные на улучшение семейных отношений. Рекомендации мужу со стороны социального работника относительно того, как справиться с финансовыми проблемами. Прогрессирующее улучшение за время пребывания в больнице, включая три уикэнда дома до окончательной выписки. Доза амитриптилина снижена до 100 мг в день к моменту выписки.

Состояние при выписке из больницы Отсутствие депрессии, но все еще неуверенность в отношении ее брака в будущем.

Диагноз Депрессивное расстройство.

Прогноз Зависит от дальнейшего развития семейных проблем. При их разрешении краткосрочный прогноз хороший. Однако повышенный риск депрессивного расстройства в отдаленном будущем.

Дальнейшее ведение 1. Продолжать прием амитриптилина 100 мг в день в течение 6 месяцев (рецепты из больницы).

2. Посещения поликлиники для продолжения собеседований по вопросам супружеской жизни (первое посещение 14.8.81).

3. Контроль динамики состояния и возвращение через три месяца под наблюдение семейного врача.

Эпикриз обычно состоит из двух частей. Первая часть заполняется в течение недели с момента поступления больного и преследует две основные цели. Во-первых, после завершения сбора полного анамнеза полезно выделить наиболее характерные для данного случая черты. Во-вторых, эта часть (этапный эпикриз) необходима для любого врача, вызванного к больному в отсутствие лечащего психиатра. Она содержит пункты, приведенные в примере эпикриза (см. далее), начиная с причины направления и кончая результатами осмотра. Вторая часть — выписной эпикриз — обычно готовится за день-два до выписки больного. Здесь данные этапного эпикриза расширены за счет результатов специальных исследований и всех последующих пунктов в примере эпикриза. Эпикриз имеет значение в случае рецидива заболевания, особенно если пациент находится уже под наблюдением другого психиатра.

Эпикриз должен быть кратким, но исчерпывающим. Записи производят в «телеграфном» стиле и располагают в соответствии со стандартной формой, что должно облегчить другим лицам поиски определенных пунктов. Иногда предпочтительно опустить особо конфиденциальные подробности, заметив, что соответствующую информацию можно найти в истории болезни. Этапный эпикриз редко занимает более полутора страниц, отпечатанных на машинке, а выписной эпикриз — примерно полстраницы. Более длинный эпикриз часто означает, что случай был не вполне ясен.

Некоторые пункты эпикриза требуют комментариев. Причину направления нужно изложить кратко, избегая специальных терминов; так, здесь не рекомендуется указывать, что пациент направлен «для лечения шизофрении», а следует сжато описать обстоятельства, послужившие непосредственной причиной госпитализации, например: «обнаружен блуждающим ночью в состоянии ажитации с криками о Боге и дьяволе». Наиболее сложно добиться лаконичного, но информативного изложения материала при описании личности. Однако по мере приобретения опыта обычно все же удается, используя умело подобранные слова и выражения, живо и убедительно передать основные черты личности. Этот раздел очень важен и в дальнейшем оправдывает затраченные на него усилия.

Если при соматическом осмотре не обнаружено существенных отклонений от нормы, нет необходимости описывать каждую систему в отдельности, достаточно констатировать, что в результате обычного соматического обследования никакой патологии не выявлено. Однако при регистрации данных о психическом статусе следует по каждому пункту указывать, обнаружена или нет какая-либо патология.

При формулировании диагноза рекомендуется пользоваться категориями текущего издания Международной классификации болезней ( см. ) или эквивалентной системой в тех странах, где указанная классификация не применяется. Однако при описании сложных и необычных случаев может возникнуть необходимость в дополнительных комментариях. Если не удалось прийти к окончательному заключению относительно диагноза, следует указать альтернативные варианты, обосновав вероятность каждого из них.

Краткое описание лечения включает в себя основные сведения о примененных методах лечения с указанием дозировки препаратов и продолжительности курса лекарственной терапии.

Прогноз должен быть сформулирован кратко, но как можно более определенно. Такие формулировки, как «прогноз настораживает», вряд ли кому-то помогут. Если врач, допускающий подобное, не отнесется более строго к своим обязанностям, он лишит себя возможности накапливать знания, сравнивая предполагаемый исход заболевания с фактическим. Вместе с тем уместно указать, насколько записывающий уверен в своем прогнозе, объяснив причину сомнений, например: «Симптомы депрессии, вероятно, не возобновятся в следующем году при условии, что больная будет принимать лекарства. Дальнейшее течение болезни неопределенно, поскольку зависит от того, как будет протекать лейкемия у ее сына».