Оксфордское руководство по психиатрии

Общие положения

ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ

Полезно иметь широкую общую схему, включающую в себя различные формы психотерапии. На практике методы психотерапии можно классифицировать по двум параметрам: по сложности процедур и по количеству охватываемых больных. По первому параметру методы психотерапии могут быть, в свою очередь, разбиты на следующие классы: методы простой психотерапии, применяемой при оказании первичной помощи; методы краткосрочной или долгосрочной поддерживающей психотерапии, которая может проводиться всеми психиатрами; специальные методы, применяемые преимущественно специалистами-психотерапевтами (см.: Skynner, Brown 1981). По второму параметру можно выделить психотерапию, проводимую с одним больным (индивидуальная психотерапия), с парами больных, в малых группах и в больших группах.

При оказании первичной медицинской помощи психотерапия может быть полезна больным с недавно возникшими эмоциональными нарушениями или пациентам, которым нужно помочь примириться с фактом наличия неизлечимой соматической или психической болезни и адаптироваться к ее последствиям. Некоторые врачи общего профиля берут на себя оказание психотерапевтической помощи и другим категориям больных, но большинство считают целесообразным направлять пациентов с более сложными проблемами к психиатру.

Психиатры используют психотерапию как основной метод лечения при ведении сравнительно молодых больных с легкими, но повторяющимися симптомами депрессии и тревоги, порождаемыми главным образом внутрипсихическими проблемами (такими как постоянная низкая самооценка) или трудностями в межличностных отношениях. (Специфические невротические синдромы, как правило, лучше поддаются лечению, базирующемуся на когнитивных и поведенческих методиках.) К психотерапевту психиатры общего профиля чаще всего направляют пациентов с проблемами двух типов: это расстройства личности, характеризующиеся шизоидными или истероидными чертами, и наиболее трудные случаи типа вышеописанных (т. е. подобные тем, которые они обычно лечат самостоятельно, но более сложные). На практике многим больным, лечение которых относится к компетенции психиатров общего профиля, психотерапевтическую помощь оказывают психиатры-стажеры под наблюдением специалиста-психотерапевта.

Если речь идет о выборе между индивидуальной, групповой, супружеской или семейной психотерапией, то на данном этапе можно утверждать следующее: применение индивидуальной терапии наиболее целесообразно в случае специфических проблем, на которых может быть сосредоточено внимание при краткосрочном лечении. Она предпочтительна также для пациентов, которые в группе чувствовали бы себя неловко из-за застенчивости или вследствие характера своих проблем (например, сексуальных отклонений). Во всех остальных случаях для больных, чьи проблемы в основном касаются взаимоотношений с другими людьми, индивидуальное и групповое лечение обычно в равной степени эффективно.

Использование супружеской психотерапии оправдано, когда эмоциональные проблемы затрагивают прежде всего взаимоотношения между двумя партнерами по браку. Семейная терапия может быть применена, если трудности, возникающие у ребенка старшего возраста или у подростка, отражают проблемы, присутствующие у его родителей. Эти обобщения являются предварительными; изложенные принципы представлены как отправная точка во вводной части главы, но далее станет очевидным, что они часто нуждаются в модификации.

КАК ПРОВОДИТСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Кратко ответить на этот вопрос трудно, так как существует много различных форм психотерапии. Основные элементы такого лечения можно проиллюстрировать в общих чертах на примере краткосрочной терапии, которая обычно проводится психиатром в течение нескольких месяцев при оказании помощи больному, чьи проблемы в основном связаны с межличностными взаимоотношениями.

После сбора полного психиатрического анамнеза в первой фазе лечения психотерапевт обсуждает с больным вопросы о том, на какие именно аспекты его проблем должно быть направлено лечение, какие цели при этом достижимы и насколько продолжительным будет курс (как правило, при краткосрочной терапии такого рода проводится от 5 до 20 сеансов — в зависимости от сложности проблем). Он также подчеркивает: пациенту помогут отыскать свое собственное решение проблем; роль психотерапевта заключается не в том, чтобы снабдить больного готовыми решениями, а в том, чтобы подвести его самого к их нахождению.

Затем пациента просят рассказать об одной из проблем, выбранных для рассмотрения. Его побуждают приводить характерные примеры событий, которые могут быть подробно проанализированы с целью выяснить, как он думал, что чувствовал и как действовал в то время. В ходе такой беседы обычно используются различные «подсказки», а также другие приемы, по сути аналогичные применяемым при проведении опроса (описание см. в гл. 2). Для того чтобы побудить больного рассуждать о своих трудностях вслух, психотерапевту не требуется много говорить. Он подводит больного к эмоционально болезненным темам, ненавязчиво убеждая его не избегать их, рассматривать свою собственную роль в любых трудностях, причины которых пациент видит в действиях других людей, а также стремиться выявить общие проблемы в том, что он описывает. Временами психотерапевт помогает больному оглянуться на свою жизнь, чтобы обнаружить источники нынешних форм поведения, просит больного подумать, присущи ли ему до сих пор формы поведения, имевшие ранее определенную цель, а теперь уже бесцельные. Наконец, он поощряет больного к рассмотрению альтернативного образа мышления и более приемлемой модели поведения в затруднительных ситуациях.

В процессе лечения психотерапевт уделяет невербальному поведению больного не меньше внимания, чем его словам, так как расхождения между ними часто указывают на проблемы, которые не выражены прямо. Он также следит за возможным появлением признаков, свидетельствующих о чрезмерной эмоциональной привязанности к психотерапевту. Если есть основания предполагать, что такая привязанность сформировалась, этот вопрос обсуждается с пациентом. Наряду с этим психотерапевт должен постоянно контролировать свои собственные эмоциональные реакции по отношению к больному, убеждаясь в том, что не вовлечен чрезмерно в проблемы пациента и в то же время не ощущает к нему неприязни. Если психотерапевт обнаруживает, что испытывает подобные чувства, он должен попытаться выяснить, почему это происходит, при необходимости обсудив ситуацию с коллегой.

В средней фазе лечения больной продолжает говорить о проблемах, которые выделил в начале, и анализирует текущие примеры. Психотерапевт указывает на любые повторяющиеся формы поведения и соотносит их с рассказом больного о его детстве. Он также комментирует эмоциональные реакции больного во время беседы.

По мере того как лечение подходит к концу, больной должен чувствовать, что он лучше понимает очерченные в начальной фазе проблемы, и все более проникаться уверенностью в том, что способен справиться с ними самостоятельно. На этой стадии больной уже не должен ощущать чрезмерной зависимости от психотерапевта, но все же во многих случаях целесообразно облегчить для пациента расставание, назначив на последующий период несколько встреч с интервалом в два-три месяца.

Методики, используемые при других формах психотерапии, отличаются от этой основной методики в нескольких отношениях. Во-первых, многие долгосрочные виды терапии начинаются, казалось бы, бессистемно: больного просто просят говорить обо всем, что ему приходит в голову, в расчете на то, что проблемы пациента и цели лечения выяснятся позднее. Во-вторых, типы терапии различаются по количеству и характеру объяснений, предлагаемых психотерапевтом. В случае только что описанной простой терапии объяснение опирается, как правило, на здравый смысл. При более интенсивных методах оно строится на базе какой-либо теории психологического развития, например на основе психоанализа. Чаще всего формулировки, базирующиеся на теоретических схемах, не даются больному in toto (в целом), а преподносятся по частям, в форме комментариев об источниках его поведения и ощущений, по мере того как они постепенно выясняются в процессе собеседований. (Эти комментарии представляют собой одну из форм интерпретации). В-третьих, виды терапии различаются по степени внимания к аспектам, не относящимся к повседневному опыту. При некоторых методах лечения фантазии больного (в форме рассказов о сновидениях, рисунков) широко используются для того, чтобы побудить его к исследованию тех аспектов собственной личности, о которых он ранее и не подозревал. В-четвертых, формы терапии различаются по степени, в которой отношения между больным и психотерапевтом поощряются к развитию переноса, что затем может быть использовано с целью помочь больному глубже познать его собственные чувства и реакции. (Перенос обсуждается далее. )

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ В ПСИХОТЕРАПИИ

При всех формах психотерапии психотерапевт старается помочь больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетая выслушивание и высказывание. В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения — помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать нераспознанные до того связи между определенными аспектами чувств и поведения.

Восстановление морального состояния — важная часть психотерапии, поскольку большинство получающих психотерапевтическую помощь больных многократно переживали неудачи и были деморализованы, утратив уверенность в том, что могут сами помочь себе. Высвобождение эмоций может быть полезно на ранних стадиях терапии, если больной эмоционально возбужден; однако не следует многократно использовать этот прием. Термин «отреагирование» относится к методике, при которой достигается особенно интенсивное и быстрое высвобождение чувств.