Оксфордское руководство по психиатрии

Дополнительная литература

Farrell, В А. (1981). The standing of psychoanalysis. Oxford University Press, Oxford.

Freud, S. (1981). From the history of an infantile neurosis (the «wolf man»). Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 9, pp.227–366. Penguin, Harmondsworth.

Freud, S. (1924a). Neurosis and psychosis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 10, pp.209–218. Penguin, Harmondsworth.

Freud, S. (1924b). The loss of reality in neurosis and psychosis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 10, pp.219–229. Penguin, Harmondsworth.

Freud, S. (1916–1917). Introductory lectures on psychoanalysis. Reprinted in Penguin Freud Library, Vol. 1. Penguin, Harmondsworth.

Henderson, A. S. (1988). An introduction to social psychiatry. Oxford University Press, Oxford.

Jaspers, K. (1963). General psychopathology (trans. by J. Hoenig and M. W. Hamilton), pp. 301–311 (The psychology of meaning), 355–364 (The basic law of psychological understanding), 383–399 (Pathological psychogenic reactions). Manchester University Press, Manchester.

Shepherd, M. (ed.) (1985). The scientific foundations of psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.

Weatherall, D.J. (1986). The new genetics and clinical practice. (2nd edn). Oxford University Press, Oxford.

5 РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Термин «личность» относится к устойчивым качествам индивидуума, проявляющимся в его поведении во множестве разнообразных ситуаций. Всем врачам необходимо уметь оценивать личность, так как это позволяет им предвидеть вероятное поведение пациентов в состоянии болезни. Это внимательное отношение к личности больного разделяют и психиатры, однако их интересы простираются дальше. Дело в том, что у психически больных личность не только определяет их реакцию при заболевании, но порой также подготавливает почву для него, а иногда особенности личности могут быть ошибочно приняты за болезнь.

Вследствие определенных особенностей личности некоторые люди оказываются более подверженными развитию эмоциональных расстройств при стрессовых переживаниях в силу большей уязвимости к воздействию подобных событий. Таким образом, столкнувшись с трудностями, человек, всегда беспокоившийся по незначительным поводам, скорее заболеет тревожным расстройством, чем тот, кто менее склонен предаваться волнениям. При таком уровне уязвимости личности патологическое поведение возникает только в ответ на стрессовые события. У людей с более выраженными отклонениями личности аномальное поведение проявляется даже при отсутствии стрессовых событий. Временами такие аномалии поведения могут быть столь значительны, что трудно решить, основываясь лишь на состоянии больного в данное время, являются ли они следствием особенностей личности или психического расстройства.

Концептуальное различие между расстройством личности и психическим расстройством представляет ценность для повседневной клинической практики, но его не всегда легко провести. Главным моментом здесь является длительность нарушенного поведения в каждом конкретном случае. Если человек ранее вел себя нормально, а затем начинает вести себя ненормально, считают, что у него психическое расстройство. Если же его поведение всегда было таким же аномальным, как в данный момент, полагают, что у него расстройство личности. Такое различие легко выявить в тех случаях, когда поведение изменяется быстро (как при остром маниакальном расстройстве), и гораздо труднее, если изменения происходят медленно (как при некоторых случаях шизофрении).

Некоторые немецкие психиатры (например, Jaspers 1963) добавляли третий критерий, заключающийся в том, что болезнь возникает вследствие внутренних причин, а не является реакцией на обстоятельства. Это, в свою очередь, привело к той мысли, что состояние, явно спровоцированное стрессовыми событиями, должно рассматриваться не как заболевание, а как реакция личности. Но хотя у этой идеи есть определенные достоинства, ее уже нельзя более придерживаться, поскольку изыскания последнего времени показывают, что стрессовые события предшествуют также началу некоторых патологических состояний (например, шизофрении), которые и вышеупомянутыми авторами рассматривались скорее как заболевания, а не как реакции.

ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ

Хотя оценка обсуждалась в гл. 2, следует все же вновь отметить два момента. Первый связан с тем, что суждения о личности в том виде, в каком они выносятся в повседневной жизни, не должны применяться по отношению к больным. Знакомясь на работе с новым сослуживцем, мы склонны судить о личности данного человека, основываясь в значительной степени на его поведении в первые несколько недель после знакомства. Мы предполагаем, что это его обычная манера поведения. Случается, что мы ошибаемся: например, новый коллега может поначалу вести себя более сдержанно, чем обычно. В общем, однако, такая бытовая оценка является правильной.

О личности больных нельзя судить таким же образом. Типичная ошибка заключается в том, что нередко придают слишком большое значение манере поведения пациента, наблюдаемого в больничной палате (или в кабинете врача во время амбулаторного приема), где поведение скорее отражает комбинацию личности и психического расстройства. В подобных случаях составить мнение о личности можно только опираясь на достоверные сообщения о поведении человека в прошлом.

Второй момент касается психологических тестов. Заманчиво предположить, что они дают более ценную информацию о личности, чем может получить клиницист на собеседованиях с больным и с другими информаторами. Это не так, потому что на результатах большинства личностных тестов сказывается наличие у обследуемого психического расстройства; кроме того, с помощью тестирования оцениваются в основном те черты личности, которые редко имеют значение в клинической практике. При оценке личности ничто не может заменить тщательного опроса больного и других информаторов.

ПОНЯТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

В некоторых случаях патология личности может быть явной — например, когда речь идет об индивидуумах, склонных к насилию и садизму, неоднократно причинявших вред другим и не проявляющих никакого раскаяния. Тем не менее невозможно провести четкую грань между нормальным и патологическим. И действительно, трудно даже решить, каким критерием здесь следует руководствоваться. Для этой цели было предложено два критерия: статистический и социальный. Согласно первому — статистическому — критерию патологическая личность отличается от нормальной лишь в количественном отношении, а граница между ними определяется соответствующим критическим показателем, выражаемым количеством баллов. В принципе подобная система весьма привлекательна, так как соответствует успешно применяемому методу определения отклонений умственного развития. Очевидно, что она представляет определенную ценность при проведении исследований в случаях, когда необходимы тесты для оценки личности в группах пациентов. Однако в клинической работе с индивидуальными больными ее значение ограничено.

Второй подход также можно применить к схеме, согласно которой патологическая личность рассматривается как количественное отклонение от нормы. Но условная граница между ними определяется не статистическими показателями, а скорее социальными критериями, которые формулируются так: сам ли человек страдает от особенностей своей личности или от них страдают другие люди? Так, тот, чьей личности присущи выходящая за рамки нормы сензитивность и склонность к унынию, страдает сам, тогда как эмоционально холодный и агрессивный человек заставляет страдать других. И хотя такие критерии субъективны и им (по сравнению с первым подходом) не хватает точности, они вполне соответствуют реалиям клинической практики и широко применяются.

Поскольку данные концептуальные проблемы чрезвычайно сложны, неудивительно, что трудно сформулировать удовлетворительное определение патологической личности. Дефиниция, представленная в Международной классификации болезней, небезукоризненна, однако она широко принята: «глубоко укоренившаяся плохо адаптируемая модель поведения, которая проявляется к пубертатному периоду или ранее и сохраняется в течение большей части взрослой жизни, хотя нередко становится менее явно выраженной в среднем и пожилом возрасте. Личность является патологической либо в отношении сбалансированности ее компонентов, либо в отношении их качества и выражения, либо во всех своих проявлениях. Вследствие этого… страдает больной или приходится страдать окружающим, и это вредно влияет на индивидуума или на общество».