Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
В табл. 5.1 сравнивается классификация расстройств личности в МКБ-10 и в DSM-IIIR. Обе схемы в общем похожи, различия в них бывают двух видов: использование разных наименований для аналогичных типов расстройства личности и включение в DSM-IIIR трех типов, которых нет в МКБ-10, а в МКБ-10 — одного типа, отсутствующего в DSM-IIIR. Номенклатурные различия следующие:
(1) использование в МКБ-10 термина «диссоциальный» для описания типа расстройства личности, который в DSM-IIIR обозначается как асоциальный (в этой книге применяется последний термин);
(2) использование в МКБ-10 термина «ананкастный» как предпочтительного для обозначения типа расстройства личности, в DSM-IIIR называемого обсессивно-компульсивным;
(3) использование в МКБ-10 термина «тревожный» как предпочтительного для обозначения типа расстройства
| Таблица 5.1. Классификация типов расстройства личности | |
|---|---|
| МКБ-10 | DSM-IIIR [10] |
| Параноидный | Параноидный |
| Шизоидный | Шизоидный |
| Шизотипический | |
| Диссоциальный | Асоциальный |
| Эмоционально неустойчивый- импульсивный тип- пограничный тип | Пограничный |
| Истерический (демонстративный) | Демонстративный |
| Нарцистический | |
| Ананкастный (обсессивно-компульсивный) | Обсессивно-компульсивный |
| Тревожный (уклоняющийся) | Уклоняющийся |
| Зависимый | Зависимый |
| Другие | Пассивно-агрессивный |
Только в совокупности этих систем выделяется четыре категории патологической личности (все четыре описаны в данной главе). В МКБ-10 содержится одна такая категория — импульсивный тип расстройства личности (описан в этой главе ( см. )), а в DSM-IIIR — три: шизотипический ( см. ), пограничный ( см. ) и пассивно-агрессивный ( см. ) типы расстройств личности.
Хотя патологические типы личности необходимо классифицировать для целей сбора статистических данных, в повседневной клинической практике, как правило, лучше кратко описать основные характерные черты личности, например таким образом: чувствительный, недостаточно уверенный в себе и склонный к безосновательному беспокойству; или: патологически агрессивный с незначительными признаками сочувствия к другим людям или угрызений совести. При этом клиницист прежде всего должен стремиться избежать ошибки, которую Jaspers (1963) назвал «псевдопониманием через терминологию». Другими словами, врачу не следует впадать в заблуждение, полагая, будто благодаря тому, что личность приписана к какой-либо категории МКБ, он станет лучше разбираться в проблемах данного больного.
Клинические признаки расстройств личности
В этом разделе содержится информация о расстройствах личности, представленная в Международной классификации болезней. Затем следует краткий обзор дополнительных или альтернативных категорий, используемых в DSM-IIIR. Хотя приводимые здесь сведения соответствуют общей схеме Международной классификации болезней, порядок описания различных типов патологической личности несколько отличается от принятого в МКБ. Так, сначала рассматриваются обсессивное и истерическое расстройства личности, поскольку их легче всего соотнести с наблюдениями за людьми в повседневной жизни.
Термин «обсессивно-компульсивное расстройство личности» применяется в DSM-IIIR. В соответствии с МКБ-10 предпочтительно называть это расстройство личности ананкастным,
придерживаясь терминологии Kahn (1928). Единственное преимущество последнего наименования заключается в том, что оно позволяет избежать ошибочного толкования термина как указывающего на неизбежную связь между этим типом личности и обсессивными расстройствами. (Люди с таким типом личности также подвержены тревожным и депрессивным расстройствам.)Целесообразно предварить описание обсессивно-компульсивного расстройства личности обзором проявлений обсессивных черт у субъекта с нормальной личностью. Такой человек надежен, точен и пунктуален. Он придерживается высоких принципов и соблюдает социальные нормы. Он решителен и настойчиво стремится к выполнению своих задач, невзирая на трудности. Настроение его чрезвычайно стабильно, и можно быть уверенным в том, что это же расположение духа будет сохраняться изо дня в день. Однако даже у нормальной личности перечисленные качества имеют свою оборотную сторону: решительность иногда уступает место упрямству, точность — сверхозабоченности несущественными мелочами, а высокие нравственные принципы — фанатизму. Более того, те же свойства характера, которые обеспечивают стабильность настроения, могут проявляться отсутствием чувства юмора в подходе к жизни.
При обсессивно-компульсивном расстройстве личности эти черты выражены гораздо более резко. Один из самых заметных признаков — недостаточная приспособляемость к новым ситуациям. Такой человек отличается косностью взглядов и отсутствием гибкости в подходе к решению проблем. Перемены выводят его из состояния душевного равновесия, и он предпочитает ничем не нарушаемый, раз и навсегда заведенный, хорошо известный ему порядок. Подобным субъектам недостает творческой фантазии, они не умеют использовать благоприятные возможности. Те качества, которые в норме обеспечивают надежность, проявляются в случае обсессивно-компульсивного расстройства личности как всепоглощающее стремление к совершенству, из-за чего обычная работа превращается в тяжкое бремя, а вниманием человека всецело овладевают заботы о пустых мелочах. Высокие моральные принципы гипертрофируются до такой степени, что перерождаются в болезненную поглощенность чувством вины, связанным с неким проступком, и это подавляет чувство радости и наслаждения. Создается впечатление, что люди с таким расстройством лишены чувства юмора; им явно не по себе, когда другим весело; они проявляют склонность к морализированию, охотно занимают осуждающую позицию. Они часто скупы до скаредности и не получают удовольствия, делая или получая подарки.
Нерешительность — еще одна бросающаяся в глаза черта таких людей. Им тяжело взвесить преимущества и недостатки новых ситуаций и прийти в результате к каким-то определенным выводам; они откладывают решение и часто просят совета еще и еще. Они боятся совершить ошибку и после принятия решения продолжают беспокоиться, как бы выбор не оказался неверным.
Лицам с рассматриваемым расстройством нередко присуща такая родственная ему черта, как чувствительность к критике. Они чрезмерно озабочены мнением окружающих и опасаются, что о них будут судить так же строго, как они судят других.
Внешне такие люди обычно не проявляют сильных эмоций. Однако они подвержены затаенным, не выражаемым открыто чувствам гнева и обиды, часто спровоцированным чьим-то вмешательством в их привычный образ жизни. Подобные злобные чувства могут сопровождаться навязчивыми мыслями и образами агрессивного содержания даже у тех, у кого отсутствует полная картина синдрома обсессивного расстройства.
Этот термин применяется и в МКБ-10, и в DSM-IIIR. Важными признаками такой личности являются склонность к драматизации, жажда нового, стремление испытывать сильные эмоции, а также эгоцентрический подход к личным взаимоотношениям.
Наличие отдельных незначительных черт демонстративности, театральности может быть социально полезным. Носители таких черт обаятельны, умеют составить приятную компанию, их охотно приглашают в гости; они с успехом участвуют в любительских спектаклях, а выступая перед аудиторией с речью, способны увлечь слушателей. Они склонны не скрывать своих эмоций, их легко привести в восторг или довести до слез, но чувства эти скоро проходят.