Оперативная хирургия: конспект лекций

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто—нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто—нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное (до 10 % погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий). Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков учитывают при выборе оперативных доступов и обследовании больных. При короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°, обычно имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы среднеключичной линии. При длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол около 80°. обычно имеется «каплеобразное» сердце.

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы

Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно—тканным перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной железы. Соединительно—тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. Важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).

При кормлении ребенка грудью кожа в области соска молочной железы легко повреждается, что может служить входными воротами для инфекции. Последняя вдоль соединительно—тканных перегородок и выводных канальцев проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки можно выделить следующие формы мастита: антемаммарный (подкожный, в первом слое клетчатки); интрамаммарный (во втором слое клетчатки); ретромаммарный (в третьем слое клетчатки). Радикальным способом лечения гнойного мастита является вскрытие гнойника. При антемаммарном и интрамаммарном маститах рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиальным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затрагивая ареолу и сосок. Для лучшего оттока гнойного отделяемого, как правило, производят дополнительный разрез (контрапертуру). Производят тщательную пальцевую ревизию раны с разрушением всех перемычек и вскрытием затеков. Если радиальные соединительно—тканные междольковые перегородки целы, то их сохраняют; в противном случае нужно соединить между собой гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы. Гнойные полости дренируют силиконовой или полихлорвиниловой трубкой, в некоторых случаях перчаточной резиной. При наличии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каждый из них дренируют из отдельного разреза. При глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах преимущества имеет дугообразный разрез Барденгейера (1903 г.) по нижнему краю железы, по переходной складке. При этом после рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции, проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа передней поверхности железы при этом не повреждается, а рубец по переходной складке кожи после заживления раны практически незаметен. Оперативное лечение гнойного мастита сочетается с антибактериальной терапией и физиотерапией.

Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых локализаций злокачественного роста и в структуре онкологической заболеваемости женщин в России занимает первое место. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–69 лет.

Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается прорастанием соседних тканей (кожи, собственной фасции, мышц, ребер), проникновением в лимфатическое русло и попаданием в лимфатические узлы, вначале в регионарные, а затем и в отдаленные (метастазирование опухолевых клеток), в связи с чем важно знать пути лимфооттока. Наиболее важным путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне второго ребра; через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами; через лимфатические сосуды, в толще большой и малой грудных мышц; через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами. Подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, располагаются по ходу подмышечной вены и образуют две группы – переднюю и заднюю (некоторые авторы выделяют пять групп: передние, задние, медиальные, латеральные, верхние). Сюда отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое—пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы. Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные узлы. Увеличение регионарных лимфатических узлов – один из ранних симптомов у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли позволяет получить представление об операбельности опухоли.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако ведущая роль по—прежнему за хирургическим вмешательством. Основные принципы операции при раке молочной железы: радикальность (удаление опухоли и доступных лимфоузлов); соблюдение правил абластики и антибластики.

При раке молочной железы в основном используют несколько типов оперативных вмешательств: радикальная мастэктомия; расширенная радикальная мастэктомия; мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Последние исследования выявили, что сверхрадикальные операции не имеют выраженных преимуществ, однако это признается не всеми хирургами.

Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: доступ; удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей; удаление региональных лимфатических узлов; ушивание раны. Разрез кожи должен проводиться на расстоянии не менее 5–6 см от краев пальпируемой опухоли; наиболее часто применяют овальный (веретенообразный) разрез, верхний конец которого проецируется на латеральную треть ключицы, а нижний находится в эпигастральной области, латеральнее срединной линии. Реже используется комбинированный волнообразный разрез Орра и применяется прямоугольный разрез Бека.

После рассечения кожи края разреза препарируются в медиальную сторону до середины грудины, в латеральную – до края широчайшей мышцы спины, вверх – до ключицы, вниз – до эпигастральной области. Толщина клетчатки на отпрепарированной коже не должна превышать 5–7 мм. В основу второго этапа положен один из главных методических принципов абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства». Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в пределах соответствующих фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. С учетом строения молочной железы, выполнение этого принципа заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, большой грудной мышцей в пределах грудино—ключичной фасции. Выделение блока начинают от грудины, для чего обнажают волокна большой грудной мышцы и пересекают их у места прикрепления к грудине. Этим приемом не только начинают мобилизацию мышцы, но и прерывают путь оттока лимфы от молочной железы к парастернальным лимфоузлам. Затем большую грудную мышцу пересекают как можно ближе к месту ее прикрепления на плечевой кости. Далее рассекают грудино—ключичную фасцию вдоль нижнего края ключицы и обнажают малую грудную мышцу. Под свободный край малой грудной мышцы, у места ее прикрепления к ребрам, подводят палец или зонд, после чего мышцу пересекают и отделяют весь блок тканей от грудной стенки. Заканчивают второй этап одноблочным удалением всего выделенного препарата или, не удаляя блок молочной железы с грудными мышцами, как бы «висящей» на фасциально—жировой ножке, которая продолжается в подмышечную ямку, приступают к удалению всех региональных (подмышечных) лимфатических узлов. При радикальной мастэктомии нужно удалять не только увеличенные лимфатические узлы, но также все внешне не измененные узлы, расположенные в клетчатке по ходу вены. Практически этого удается достичь, последовательно отделяя от вены тупым и острым способом единым блоком всю клетчатку вместе с лимфатическими узлами по направлению сверху вниз – от ключицы к молочной железе. При выполнении этой манипуляции следует максимально щадить подмышечную вену, так как ее повреждение может привести не только к кровотечению, но и к развитию воздушной эмболии. Кроме того, отделяя клетчатку вместе с лимфатическими узлами от вены, не следует «скелетировать» остальные элементы сосудисто—нервного пучка, так как вдоль подмышечной артерии и плечевого сплетения проходят лимфатические сосуды, обеспечивающие отток лимфы от верхней конечности. Следует обязательно удалить передние грудные узлы Зоргиуса, располагающиеся на переднебоковой стенке груди под большой грудной мышцей. Учитывая принципы антибластики, часто используется электрохирургическая методика оперирования при раке молочной железы. Для улучшения оттока раневого отделяемого кнаружи от нижнего угла лопатки делают дополнительный разрез кожи и проводят дренажную трубку в глубь подмышечной ямки. После этого приступают к четвертому этапу операции. Он заключается в закрытии операционной раны. По возможности сближают и сшивают края раны. При небольшом натяжении краев раны по ее периферии проводят на коже послабляющие разрезы в шахматном порядке. При невозможности стянуть края раны, ее приходится закрывать с помощью кожной пластики. При обнаружении метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных лимфатических узлах производится расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину, которая отличается от мастэктомии по Холстеду резекцией участка грудины на уровне I ребра, II–V ребер на протяжении 3–4 см от грудино—реберных сочленений и мобилизацией клетчатки и удалением лимфоузлов по ходу а. и v. thoracica interna. Дефект грудной стенки прикрывают оставшейся медиальной частью большой грудной мышцы.

Использование комбинированных способов лечения с применением лучевой и химиотерапии позволяет применять при раке молочной железы на ранних стадиях заболевания менее травматичные операции. К ним относятся мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и расширенная секторальная резекция.

При мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) после выполнения кожного разреза и отделения молочной железы с ее капсулой и подкожной жировой клетчаткой образовавшийся блок тканей смещается в направлении подмышечной впадины. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ее от клювовидного отростка лопатки. После этого удаляют подмышечные лимфатические узлы с клетчаткой, которые вместе с малой грудной мышцей и молочной железой с опухолью удаляют. Резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами. Иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности.

2. Оперативные доступы к органам грудной полости

Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства (органа, патологического очага) и техническая возможность осуществления всех этапов операции.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чресплевральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры. Проекции линий перехода реберной плевры в медиастинальную спереди на правой и левой сторонах асимметричны. Справа передняя граница чаще начинается от грудино—ключичного сустава, затем направляется вниз и медиально, через рукоятку грудины и проходит справа от срединной линии, дугообразно изгибаясь вогнутостью вправо. Она может на всем протяжении лежать справа от срединной линии, или же проходит вблизи левого края грудины. Существует зависимость положения правой плевральной границы от формы строения грудной клетки: чем больше величина индекса ширины грудной клетки, тем дальше вправо от средней линии грудины проецируется правая граница плевры. Слева передняя граница плевры, как правило, начинается у левого грудино—ключичного сустава, а затем направляется по левому краю грудины до прикрепления к ней шестого реберного хряща. Далее, соответственно положению границы сердца, эта линия продолжается вниз и латерально. Крайними колебаниями левой границы является ее расположение либо посередине тела грудины, либо влево от левого края грудины. При сопоставлении передних границ правого и левого реберно—медиастинального синусов можно отметить, что вверху, до уровня II–IV ребер, эти границы сравнительно далеко отстоят друг от друга, на уровне II–IV ребер они сближаются друг с другом почти до соприкосновения, а ниже IV ребра вновь расходятся. Таким образом, можно выделить верхнее и нижнее расширения переднего межплеврального промежутка и суженную среднюю его часть. Через эти межплевральные промежутки можно выполнить внеплевральный доступ к органам и сосудам переднего средостения, преимуществом которого является сохранение герметичности плевральных полостей, что позволяет избежать характерных осложнений. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей. Чресплевральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам и сосудам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные. В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают переднебоковые, боковые и заднебоковые. Также, в зависимости от рассекаемых тканей, выделяют доступы через межреберья (односторонние и двухсторонние); доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная и комбинированная стернотомия); комбинированные доступы, при которых пересечение мягких тканей по межреберью сочетается со стернотомией и пересечением ребра или с резекцией одного (или нескольких) ребер.