Оперативная хирургия: конспект лекций

По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5–2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке. По способу Куршмана прокол выполняют в пятом межреберном промежутке, отступя на 4–6 см от края грудины. Иглу проводят в медиальном направлении (к верхушке сердца).

Успех лечения при ранении сердца определяют: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. В последние годы широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.

При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей. После миокарда перикард ушивают редкими одиночными швами.

Лечение хилотракса

Хилоторакс – скопление лимфы в плевральных полостях при повреждении грудного протока или его притоков. Методы лечения хилоторакса подразделяют на консервативные и оперативные. К консервативным способам относятся повторные пункции плевральной полости с удалением лимфы. Оперативное лечение лимфореи и хилоторакса выполняют из трансплевральной (чаще правосторонней) торакотомии с перевязкой концов грудного протока тонкими шелковыми лигатурами.

Повреждения пищевода при ранениях груди наблюдаются относительно редко (0,3 %). Попадание в клетчатку средостения и в плевральные полости содержимого пищевода ведет к развитию гнойного медиастинита и плеврита. Проникающие ранения пищевода, обнаруженные при ревизии грудной полости, подлежат ушиванию. На края раны пищевода накладывают два ряда швов синтетическими нитями. Рана пищевода ушивается в поперечном направлении во избежание сужения его просвета. Операция заканчивается дренированием полости плевры или средостения и введением через пищевод назогастрального зонда или наложением гастростомы для питания больного.

Эмпиема плевры

Это скопление гноя в полости плевры, нередко возникающее в результате инфицирования у раненых с гемотораксом, открытым пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой, в результате прорыва гноя в плевральную полость из абсцесса легкого, нагноения бронхоэктазов, распада пневмонического фокуса. По распространенности процесса различают свободную или осумкованную эмпиему; по характеру клинического течения острую и хроническую.

Оперативное лечение острой эмпиемы заключается в дренировании плевральной полости с целью удаления гнойного содержимого и обеспечения расправления легкого.

Наиболее простым способом хирургического лечения острой эмпиемы является удаление гноя с помощью пункции плевральной полости. При свободной эмпиеме гной скапливается в реберно—диафрагмальном синусе. Пункция в этом случае производится в восьмом межреберье по лопаточной или по задней подмышечной линии.

При небольших осумкованных эмпиемах локализация гнойника устанавливается перкуторно и рентгенологически. Место пункции выбирают вблизи нижней границы гнойной полости.

Под местной анестезией иглу вводят ближе к верхнему краю нижележащего ребра, во избежание повреждения сосудисто—нервного пучка, затем продвигают в глубину до ощущения «провала», которое появляется при проколе утолщенной париетальной плевры.

При хронической эмпиеме формируется обширная гнойная полость, окруженная соединительно—тканными разрастаниями, грануляциями, отложениями фибрина. Хирургические операции при хронической эмпиеме направлены на опорожнение гнойной полости, удаление спаек и патологических грануляций и ликвидацию полости.

ЛЕКЦИЯ № 8 Грыжи. Места их возникновения. Принципы и техника операций при грыжах

1. Грыжи и места их возникновения

Грыжи передне—боковой брюшной стенки – часто встречающееся заболевание (до 7 % мужчин и 2,5 % женщин). Нередко наблюдается ущемление грыжевого содержимого, что требует экстренного оперативного лечения и сопровождается гораздо более высокой, по сравнению с плановой операцией, летальностью.

Границами передне—боковой стенки живота являются: вверху реберные дуги и мечевидный отросток грудины; внизу паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза; справа и слева границей является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Основу передне—боковой брюшной стенки составляют 4 пары мышц: справа и слева наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы; спереди прямые мышцы живота с продольно ориентированными волокнами. Сзади проходят мышцы, выпрямляющие позвоночник. Все перечисленные мышцы образуют кольцо, в котором заключены органы брюшной полости. Мышцы постоянно находятся в определенном тонусе, больше выраженном в положении стоя, меньше в горизонтальном положении тела. Большая часть мышц живота при сокращении уменьшает объем брюшной полости, кроме мышц, выпрямляющих позвоночник, которые составляют его опору. Сухожильные перемычки в мышцах, объединяя точки приложения сил мышечных волокон, определяют вектор напряжений. Сочетание напряжения мышц брюшной стенки с упругостью наполненных кровью паренхиматозных органов и перистальтирующих полых органов брюшной полости определяют возникновение внутрибрюшного давления. Величина внутрибрюшного давления колеблется в пределах от 15 до 150 мм водного столба, и зависит от тонуса мышц брюшного пресса и состояния органов брюшной полости. Внутрибрюшное давление способствует поддержанию нормальной функции органов живота, активизирует крово—и лимфообращение в брюшной полости и выполняет ряд других функций. Достаточно сказать, что, по данным ряда зарубежных авторов, причиной смерти в реанимационном отделении хирургического стационара не менее чем в 10 % является так называемый синдром повышенного внутрибрюшного давления. Если величина внутрибрюшного давления повышается на продолжительное время и не соответствует механической прочности брюшной стенки, может произойти «выталкивание» внутренностей за пределы брюшной полости. Аналогичное явление может произойти и при однократном чрезмерном физическом усилии, при «перенапряжении» брюшного пресса.

Выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, происходит через слабые места в мышечно—апоневротическом слое брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы. Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие за пределы брюшной стенки внутренности обязательно покрыты брюшиной. Явление, когда внутренности выходят из полости живота через разрыв париетальной брюшины, называется эвентрацией. Факторы, способствующие возникновению грыж, весьма разнообразны, и могут быть как общими (врожденная слабость мышц брюшной стенки, резкое похудание и др.), так и местными (врожденные или приобретенные «слабые места» брюшной стенки). Среди всех факторов и причин образования грыж необходимо особо выделить два: «предрасполагающий фактор» (наличие «слабых мест» в мышечно—апоневротическом слое брюшной стенки) и «производящий фактор» (резкое повышение внутрибрюшного давления).

Выделяют следующие элементы грыжевого выпячивания.

1. Грыжевые ворота – дефект в слоях брюшной стенки, через который выходят органы брюшной полости. Грыжевые ворота могут иметь различное строение и делятся на две группы: простые и сложные. Простые грыжевые ворота имеют вид кольца. Сложные представлены межапоневротическими или межмышечными щелями и каналами.

2. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости выходящими внутренностями. В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно. Шейкой называется участок брюшины, располагающийся на уровне ворот и являющийся анатомической границей между полостью брюшины и полостью грыжевого мешка. Расширенная часть грыжевого мешка называется телом, конечная часть которого образует дно.

3. Содержимое грыжевого мешка. Им может являться практически любой орган брюшной полости, кроме головки поджелудочной железы. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и петли тонкой кишки как органы, обладающие наибольшей подвижностью.

Слабые места передне—боковой стенки живота расположены там, где имеются отверстия в фасциях и апоневрозах, щели между соединительнотканными волокнами или между краями мышц, а также там, где наблюдается «неполный комплект» мышечно—апоневротических слоев, составляющих брюшную стенку. В тех участках, где мышечно—апоневротических слоев мало, или их ослабленные участки расположены друг над другом, образуются простые грыжевые ворота (пупочная грыжа). При смещении наружного и внутреннего колец относительно друг друга в брюшной стенке образуется канал, формируются сложные грыжевые ворота (паховые грыжи).

Число и размеры слабых участков у разных людей индивидуально варьирует. Выраженность их зависит от телосложения, возраста, пола, тренированности мышц и других факторов. Все их можно условно подразделить на отверстия и щели в белой линии живота; щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц; каналы (паховый, бедренный).

Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части. Различают четыре формы изменчивости белой линии: с расширением на уровне пупка; с расширением выше пупка; с расширением ниже пупка; белая линия равномерной ширины на всех уровнях. Наиболее часто встречаются первая и вторая формы. Белая линия живота всегда шире у женщин, чем у мужчин, с возрастом она расширяется: у женщин в зрелом возрасте, у мужчин после 50–60 лет. Примерно у 20 % людей при широкой белой линии живота в ней имеются щели размером до 1–1,5 см. В 16 % случаев отмечены предбрюшинные липомы, иногда вдающиеся в эти щели. Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, появляются новые. Нередко эти щели соответствуют местам прохождения через белую линию сосудов и нервов. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина с образованием грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно. Особое значение имеет пупочное кольцо, расположенное приблизительно посередине длины белой линии. Во внутриутробном периоде через отверстие в белой линии проходит пупочный канатик. После рождения ребенка оно закрывается соединительно—тканным рубцом. Края отверстия, образованные апоневротическими волокнами, уплотняются и формируют пупочное кольцо. Под рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, подкожная клетчатка отсутствует, очень тонкая кожа сращена с рубцовой тканью. С другой стороны, с рубцовой тканью сращены внутрибрюшная фасция и париетальная брюшина. У большинства людей пупочное кольцо располагается на 2–3 см ниже середины расстояния между основанием мечевидного отростка и симфизом. У половины людей (чаще у женщин) пупок на 0,5–3,5 см смещен вправо от срединной линии. Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин – от 0,6 до 3,2 см. Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются: слабое развитие пупочной фасции (часть внутрибрюшной фасции); увеличение диаметра кольца; наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца.