Остеопороз. Тихая эпидемия XXI века

СЕЛЕКТИВНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ ЭСТРОГЕННЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Сложное название этих препаратов отражает механизм их действия. Это химические вещества негормональной природы, в тканях связывающиеся с рецепторами эстрогенов. Дело в том, что они обладают определенными свойствами эстрогенов, но лишены некоторых недостатков, присущих женским половым гормонам. Главное их достоинство в том, что они не вызывают выраженных изменений в кровеносных сосудах и не повышают риск заболевания раком молочной железы.

В арсенале врачей уже давно имеется препарат этой группы – тамоксифен . Он широко используется при лечении женщин с высокой степенью риска развития рака молочной железы (в том числе после удаления опухоли). На ткани молочной железы он действует как антиэстроген, а на остальные органы – как эстроген. То есть он тормозит развитие злокачественных клеток в молочной железе, еще имеющих рецепторы, чувствительные к эстрогенам. В то же время, оказывая воздействие на костные ткани как эстроген, он улучшает в них и в печени обменные процессы.

Для лечения и профилактики остеопороза создан препарат ралоксифен . Он не оказывает никакого воздействия на ткани молочной железы и матки, но улучшает жировой обмен, способствует восстановлению костной ткани. Он рекомендуется для лечения остеопороза у женщин в менопаузе, ибо не обладает рядом негативных эффектов эстрогенов, снижая при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы. Достоверно доказано, что препарат повышает МПК в поясничных позвонках на 2,5 %, в шейке бедра – на 2,11 % и в лучевой кости – на 2,05 %. При увеличении продолжительности лечения эффект нарастает. При исследовании большой группы женщин в поздней постменопаузе с остеопорозом выявлено снижение риска переломов тел позвонков у женщин без предшествовавших переломов на 50 %, при наличии перелома позвонка в анамнезе – на 30 %. Помимо того, ралоксифен в 2 раза снижал частоту развития двух новых переломов позвонков и более. Правда, он не ослабляет симптомы климакса, а в ряде случаев может их усилить.

Несмотря на многие положительные качества, ряд специалистов отметил возможность развития венозной тромбоэмболии при применении препарата. Следовательно, он противопоказан пациенткам, имевшим в анамнезе венозные тромбоэмболии или тромбофлебит глубоких вен голени. Прием препарата рекомендуется прекращать за три дня до предполагаемой длительной иммобилизации (длительный перелет, операция и др.). Иногда возможны также судороги в мышцах голени и приливы. В связи с этим применение ралоксифена может быть нежелательным для женщин с частыми приливами. В отличие от эстрогенов и тамоксифена ралоксифен не приводит к более частому развитию маточных кровотечений, гиперплазии или рака эндометрия.

В целом ралоксифен является препаратом первой линии для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Его назначают длительно (до 4 лет) по 60 мг в день независимо от приема пищи, времени суток и сопровождают приемом кальция или витамина D в обычных дозировках.

ФАКТОРЫ РОСТА

Они продуцируются, прежде всего, в клетках костного мозга и регулируют размножение, функцию и взаимодействие костных клеток. В механизме строительства костной ткани заинтересованы различные субстанции, в том числе гормон паращитовидной железы, инсулин, кортизоны, гормоны роста. Клинические исследования показали целесообразность использования факторов роста для улучшения плотности костей. Ученые выражают надежду, что будут разработаны соответствующие рекомендации. Особую нишу в большой группе средств лечения тяжелого остеопороза, когда требуется довольно быстрое восстановление костной массы, занимает паратиреоидный гормон (ПТГ). Назначение, например, терипаратида в определенных дозах стимулируют костеобразование за счет увеличения количества и активности остеобластов. Препарат показан для лечения тяжелых форм постменопаузального остеопороза и при наличии заболевания у мужчин-пациентов, имеющих высокий риск переломов, у которых предшествующая терапия была неэффективна либо прервана из-за побочных эффектов. Он назначается ежедневно в виде подкожных инъекций по 20–40 мкг в течение 6—12 месяцев. В отличие от большинства других лекарственных средств, используемых для лечения больных остеопорозом, препарат приводит к значительному ускорению ремоделирования, что позволяет в настоящее время рассматривать его как потенциальное средство улучшения «качества кости».

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (АНАБОЛИКИ)

Они похожи на мужские половые гормоны, способствуют наращиванию мышечной ткани и укреплению ее силы, что стабилизирует состояние костного скелета. Определенное положительное действие оказывают анаболики на костные клетки. Их с давних времен назначали ослабленным, истощенным больным. Применяются они в инъекциях ежемесячно в течение трех лет. Немало у анаболиков и осложнений, побочных действий. У женщин появляются мужские вторичные признаки (необычное оволосение, изменение голоса и т. д.). Возможно повышение риска заболеваний сердца и печени. Сложнее обстоит дело с мужчинами. У них при применении анаболиков снижается половая функция. Кроме того, может активизироваться рост опухолей предстательной железы. Многие специалисты считают, что время использования этих препаратов для лечения остеопороза прошло.

КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Сегодня сложно говорить о всеобъемлющем контроле лечения, когда еще недостаточно возможностей для широкой диагностики заболевания. В принципе, можно проводить оценку эффективности терапии остеопороза по отсутствию переломов, развивающихся при небольшой травме. Тем не менее для продуктивного лечения необходимо давать более тонкую и точную оценку, и это можно сделать с помощью денситометрического исследования, которое рекомендуется проводить 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и 1 раз в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год. Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное исследование выполнялось на том же аппарате.

Проблемой применения любого препарата при остеопорозе является нарушение многими пациентами рекомендаций специалистов. В ряде исследований отмечено, что к концу первого года остаются на лечении только 50 % пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Основной причиной, по-видимому, является отсутствие выраженного эффекта от большинства средств (речь идет о физических ощущениях). Одним из способов преодоления этого процесса является разработка схем с более редким приемом препарата (например, 1 раз в неделю, 1 раз в 3 месяца, 1 раз в год). Иногда с этой целью рекомендуется проводить мониторинг терапии раз в год для поддержания в пациенте желания продолжить терапию.

В последние годы значительно возрос интерес к применению безмедикаментозных методов лечения в медицине в связи с большим числом разнообразных осложнений при приеме фармакологических средств (аллергические реакции, осложнения со стороны органов пищеварения, печени и почек), а также наличием противопоказаний к применению медикаментов.

Глава 8 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

При потере около 40 % костной ткани проявляются клинические признаки заболевания. У более чем 50 % больных возможны переломы, прежде всего, тел позвонков, затем шейки бедренной кости, костей предплечья и ребер даже при незначительной нагрузке.

Еще до того как будет поставлен диагноз «остеопороз», врачи сталкиваются с нелегкой задачей лечения его осложнений – переломов. Им приходится иметь дело со специфическим контингентом: немолодыми людьми, нередко отягощенными рядом заболеваний. А если учитывать, что проявления заболевания возможны уже в первые постклимактерические годы у женщин, то приходится признать, что остеопороз становится серьезной причиной потери трудоспособности и ведет к длительному снижению активности, опережая по этому показателю ряд хронических легочных заболеваний, инсульты, инфаркты, некоторые формы рака.

Переломы позвоночника и бедра являются причиной значительных страданий и роста смертности. Лишь незначительная часть пациентов с переломом бедра (менее трети) восстанавливает уровень функциональности, который они имели до перелома. Многие не могут ходить самостоятельно и обслуживать себя. По оценкам экспертов, от 3 % до 30 % пациентов, перенесших перелом бедра, умирает в течение года от различных осложнений. В развитых странах, где основным методом лечения этой травмы является оперативный, показатели, естественно, лучше (например, в Германии – 9,4 %).