Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2
Шрифт:
Повторяю еще раз: окончательная победа медицины придет только через лабораторный эксперимент. И поэтому я осмеливаюсь предсказывать, что прогресс медицины в той или другой стране, в том или другом ученом или учебном медицинском учреждении будет измеряться тем вниманием, той заботливостью, которыми окружается там экспериментальный отдел медицины.
Я поставил сегодня труды нашей лаборатории, их общую идею, мои мысли об отношении эксперимента к медицине под покровительство высокого имени чествуемого сегодня клинициста. Имею ли я на то право? Я не сделал бы этого, если бы не был убежден в моем праве. Я имел честь в продолжение десяти лет стоять близко к деятельности покойного клинициста в ее лабораторной отрасли. Прошло только 10 лет со дня кончины Сергея Петровича, образ его свеж еще в памяти всех. Это ли не был клиницист, поражавший способностью разгадывать болезни и находить против них наилучшие средства! Его обаяние среди больных, поистине, носило волшебный характер: лечило часто одно его слово, одно посещение больного. Сколько раз приходилось слышать от его учеников-клиницистов печальное признание, что те же рецепты и, повидимому, при подобных же случаях оказывались недействительными у них, делая чудеса в руках учителя. Казалось бы, полное удовлетворение - как внутреннее, так и внешнее - должно было наполнять душу знаменитого клинициста, и, однако, глубокий ум его, не обольщаясь ближайшим успехом, искал ключа к великой загадке: что такое больной человек и как помочь ему в лаборатории, в животном эксперименте. На моих глазах десятки его учеников направлялись им в лабораторию. И эта высокая оценка эксперимента клиницистом составляет, по моему убеждению, не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность.
Физиологическая хирургия пищеварительного канала
[51]
I.
Реактивы, смешивающиеся с пищей в различных отделах пищеварительного канала и обусловливающие ее химические изменения, известные под названием пищеварения, вырабатываются в пищеварительных железах, а потому исследование работы этих желез, т. е. установление того, когда, в каком количестве и какого качества эти реактивы (соки) доставляются в пищеварительный канал, является одной из капитальных задач физиологии пищеварения. Эта задача становится разрешимой лишь в том случае, если мы найдем легкий доступ к пищеварительным железам, которые в общем расположены в более глубоких частях организма. Конечно, с помощью ножа легко дойти до каждой железы, которая нужна; однако эти так называемые острые опыты дают удовлетворительный ответ лишь на ограниченное количество вопросов; в огромном большинстве случаев оперированное животное так сильно отклоняется от нормы, - притом как раз в отношении той функции, которая является предметом исследования, - что последнее теряет свой смысл и становится бесплодным. Поэтому мы не будем останавливаться на описании способов вивисекционных операции; способ при острых опытах в сущности прост и за последнее время также не получил существенного обогащения. Поэтому наша задача в этой статье ограничиться описанием тех хирургических методов, посредством которых можно подготовить животное к тому, чтобы оно, вполне оправившись от последствий операции, могло служить для наблюдений, по возможности безупречных, на той или иной железе. Хирургическая методика сделала за последнее время значительные успехи, что, конечно, повлекло за собою оживленную исследовательскую работу в области физиологии пищеварения. Можно с полным правом утверждать, что, с одной стороны, различные известные в настоящее время хирургические методы в этой области еще не вполне использованы, но что, с другой стороны, эти методы уже теперь способны к дальнейшему развитию, которое приведет к их окончательной и идеальной выработке. Поэтому эта область работы возбуждает живой научный интерес и не только научный, но, как мне кажется, интерес и для учебных целей и для лекции. Мивотные, оперированные с помощью этих способов, представляют прекрасный во всех отношениях материал для преподавания. Поэтому мы считаем, что для университетских лабораторий так же необходимо иметь таких животных, как и важнейшие физиологические приборы. Опыты на этих животных чрезвычайно наглядны, поучительны и делают возможными очень многочисленные варианты; затем они удобны еще в том отношении, что можно ставить их, не принося в жертву все новых и новых животных, не причиняя им боли или не проливая их кровь. Группа оперированных таким образом собак, принадлежащих физиологической лаборатории Института экспериментальной медицины в С.-Петербурге, для большей пользы дела демонстрируется не меньше чем пятью лекторами не только во время специальных лекций, но и при популярных докладах, что не мало содействует убеждению обычно столь упрямой публики в правильности и очевидной пользе экспериментов на животных.
Методика, о которой идет речь, является хирургической в полном смысле этого слова. Она прежде всего требует особых помещений для производства операции и пребывания животных в первое время после операции. Необходимо иметь целый ряд комнат: 1) комната для подготовки собак к операции (ванна, наркоз, бритье и обмывание поля операции, удаление испражнений, если они появятся во время наркоза); 2) комната для переодевания и мытья персонала, производящего операцию; 3) целесообразно устроенная операционная комната с достаточным освещением и хорошим отоплением. Требуется не одна, а целый ряд комнат (3-4), так как только при этом условии будет гарантировано содержание в чистоте операционной. Также очень полезно иметь для пребывания животных после операций несколько отдельных, хорошо изолированных друг от друга маленьких комнат, каждая из которых предназначена только для одной собаки. Лучше всего, если в этих комнатах не будет клеток, так как трудно содержать их в чистоте, а затем собаки, повидимому, чувствуют себя лучше при пребывании в комнате на свободе, чем в клетке.
Из общих правил при операции нужно соблюдать следующее: 1) чистоту животного (общая ванна, бритье поля операции, обмывание и дезинфекция сулемой, спиртом, эфиром, обкладывание операционного поля стерилизованными полотенцами, скрепленными булавками или прикрепляемыми к коже липким пластырем; наконец, покрывание поля операции стерилизованной марлей); 2) чистоту инструментов (стерилизация в кипящем растворе соды) и всего операционного материала (марлевые тампоны стерилизуются паром); 3) чистоту оперирующего персонала (тщательная дезинфекция рук, одевание стерилизованных операционных халатов). В отношении антисептики асептики надлежит точно придерживаться предписаний человеческой хирургии. Производство самой операции требует знания известных хирургических методов и практики в их применении, а также в пользовании специальными хирургическими инструментами; как методика, так и инструментарий, насколько это требуется, будут описаны ниже. Наконец чрезвычайно большое значение имеет подготовка животного к операции, уход за наружной раной и режим животного после операции. Перед каждой операцией на пищеварительном тракте собаки за день до операции получают каломель (0.4); в самый день операции животных не кормят; перед ванной им ставят обильную клизму. Кожную рану лучше всего облить коллодием, так как собакам трудно наложить хорошо и прочно сидящую повязку. Брюшная рана преимущественно зашивается двухэтажным швом; один ряд шва захватывает брюшину и мышцы, а второй соединяет края кожной раны, по возможности с помощью погружного шва; при этом вкалывание и выведение производятся не через наружную поверхность кожи, а через край раны или через подкожную клетчатку. Если применялись швы, перфорирующие все слои, то целесообразно производить удаление швов возможно раньше, приблизительно на третий день после операции; швы удаляются не сразу, а последовательно в различные дни, причем следят за тем, чтобы между двумя снятыми швами еще оставался один. При маленькой кожной ране последние швы удаляют на 4-й-5-й день, а при большой - на 9-й 10-й день. Если коллодий хорошо пристал и каналы проколов не загноились, то можно оставить швы до окончательного заживления раны и не удалять коллодий. Если же он отвалился и швы начинают гноиться, то рекомендуется промывать рану несколько раз в день дезинфицирующей жидкостью (1% сулема).
Кормление собаки начинается, зависимости от размера повреждения пищеварительного канала, на 3-й-4-й день после операции (включая день операции). В первый день кормления дают два раза 50 куб. см молока, на второй день - четыре раза 100 куб. см, на третий - четыре раза 150 куб. см, на четвертый - те же порции с добавлением 25 г хлеба. Потом собака получает обычную пищу, которая, однако, сначала разделяется на несколько маленьких порций.
Владение этой физиологической хирургией должно составлять столь же обязательную часть физиологической школы, как и знание химических и других способов, так как здесь недостаточная компетентность не может не иметь вредного влияния на общий ход научной работы; естественный размах применения хирургической методики в физиологии подвергается тогда ограничению и парализуется дар хирургического изобретательства. Удивительно, что за последнее время, и главным образом при работах на пищеварительном канале, хирурги производят операции за физиологов. Эта поддержка со стороны коллег-хирургов заслуживает, конечно, самой искренней благодарности, но все-таки всегда лучше всего, научившись, самому делать свое дело. Притом хирургическая методика в той мере, в которой она нужна физиологу, является не таким трудным делом, как это казалось бы на первый взгляд. Ее нельзя сравнивать по трудности с клинической хирургией, так как в нормальных условиях ей не приходится иметь дела ни с диагнозом, ни с патологическим процессом, ни с огромным количеством расстройств, обусловливаемых в организме случаиностями жизни.
Физиологическая хирургия пищеварительного канала должна давать экспериментатору возможность в любое время получать точные сведения о работе пищеварительное железы, т. е. устанавливать количественные и качественные колебания ее химического продукта - пищеварительного сока; в то же время хирургический метод должен гарантировать сохранение оперированного животного нормальным или лишь очень небольшое отклонение его от нормы. Задачу получения пищеварительных соков для химического исследования в чистом виде и даже в большом количестве в настоящее время следует считать разрешенной окончательно и удачно для всех пищеварительных желез. Напротив, точное изучение всех нормальных условий, при которых соки поступают из желез в пищеварительный канал, наталкивается на три существенные трудности, которые далеко еще не везде и не в полной мере преодолены. Во-первых, нужно иметь возможность непрерывно и с полной точностью следить за отделением данного сока и собирать его для химического исследования, но в то же время общий ход пищеварения не должен нарушаться,
несмотря на обеднение всей системы одним из реактивов. Во-вторых, при железах микроскопической величины для добывания чистого сока необходимо изолировать часть выделяющей сок поверхности от остального пищеварительного канала, но эта поверхность в то же время обычно рефлекторно раздражается нормальными возбудителями. В-третьих, при разрезании на части больших желез (такое разрезание часто требуется методикой) или при изоляции частей выделяющей сок поверхности часто перерезаются и нервы желез, сохранение которых необходимо для нормальной их функции. В преодолении этих трудностей методика подвигается вперед лишь медленно; они вызванатомическими условиями и поэтому различны по своей величине в отношении отдельных желез. У слюнных желез, благодаря множественности и попарному расположению этих органов и благодаря простой физиологической роли слюны, отведение секрета одной из двух парных желез легко компенсируется. В желудке можно легко изолировать часть выделяющей поверхности искусственно; притом имеется возможность пользоваться для физиологического исследования только маленькой частью общего количества сока; отнятие этой части лишь мало повлияет на общий ход пищеварения. В отношении поджелудочной железы трудность уже больше, но и здесь открываются различные возможности для ее преодоления; так, например, благодаря присутствию двух выводных протоков, можно разрезать поджелудочную железу на две части. Что касается желчи и, в частности, исследования ее перехода в пищеварительный канал, то задача отведения части тока желчи для экспериментальных целей еще совершенно не затронута.Сходно обстоит дело со второй трудностью. В отношении больших желез, расположенных вне пищеварительной трубки и связанных с нею выводным протоком, эта трудность совершенно отпадает, так как здесь выделяющая поверхность полностью отделена от поверхности, принимающей раздражение. В желудке обе поверхности совпадают, и все же изолированная для исследования часть желудка может служить для наших целей, потому что секреторный рефлекс имеет в желудке диффузный характер, т. е. раздражение определенного места внутренней поверхности желудка распространяет свое действие и на железы, находящиеся во всех остальных местах. В кишечнике дело обстоит большею частью не так: здесь господствует местное раздражение, местный рефлекс, а потому тут налицо вся трудность задачи наблюдения нормальной работы кишечных желез на изолированном участке кишки.
Что касается последней трудности, то секреторные нервы там, где они известны и проходят в определенных частях желез или в определенных слоях пищеварительной трубки, легко могут быть сохранены, если при отделении избегать повреждения этих частей или слоев. В отношении многих желез, однако, отсутствуют необходимые для этого знания физиологии или же по анатомическим причинам невозможно произвести рассечение желез, не перерезав одновременно нервы.
II. Специальная методика
1. Слюнные железы
Теперь мы перейдем к применению хирургической методики на отдельных пищеварительных железах. Хотя и очень просто добыть чистую слюну из канюли, ввязанной в надрезанный выводной проток слюнной железы, как это постоянно и делалось исстари, однако было достаточно причин для того, чтобы стремиться к видоизменению и улучшению этого способа. Даже при совсем маленькой и поверхностной операции не исключена возможность вредного действия на работу железы отравления, связанного с наркозом, и раздражения, причиняемого операцией. Кроме того, оперированные таким образом собаки не годятся для длительного наблюдения, так как ввязанная в выводной проток канюля либо скоро вырывается животным, либо вываливается самостоятельно. Очень пригодным кажется нам следующий способ, впервые примененный д-ром Глинским и построенный по принципу известной уже в то время операции наложения фистулы поджелудочной железы. У собаки нормальные устья слюнных протоков из ротовой полости перемещаются на поверхность кожи. С этой целью под хлороформным наркозом производится круговой разрез слизистой оболочки, в которую открывается соответствующий слюнной проток, отпрепаровывается кусок слизистой и маленький участок слюнного протока, острым ножом прокалывается кожа в соответствующем месте; обрезанный вокруг кусок слизистой с устьем слюнного протока вытягивается через рану в стенке ротовой полости наружу и прикрепляется швами. При препаровке слюнного протока рекомендуется ввести в него тонкий зонд во избежание поранения его. Ductus stenonianus, конечно, выводится отдельно на кожу щеки; ductus bartolinianus и ductus whartonianus выводятся вместе на наружную поверхность дна ротовой полости. Оба последних слюнных протока расположены frenulum linguae близко друг к другу, и потому их трудно вывести наружу по отдельности. Если требуется отдельное исследование слизистых слюнных желез, то позже, когда все зажило, можно перевязать тот или иной слюнной проток у уздечки языка и надрезать его по направлению к железе; таким образом двойная фистула превращается в простую. Собирание слюны происходит следующим образом. Имеются маленькие стеклянные воронки двоякой формы: для боковой и нижней фистулы. Каждый раз, когда нужно собирать слюну, эти воронки прикрепляются к коже там, где находится отверстие слюнного протока, помощью особой замазки, плавящейся при не слишком высокой температуре и все-таки домазка). К шейке воронки приделаны с помостаточно твердой при 20 30° С (в России с этой целью применяется менделеевская защью той же замазки крючочки из проволоки; эти крючочки можно также припаять к стеклу. На крючочке висит маленький градуированный цилиндр (емкостью 5-7 куб. см), шейка которого сужена для того, чтобы слюна при движениях животного не выплескивалась. Над крючочком к шейке воронки приделывается щиток из довольно крепкого и прозрачного материала; этот щиток должен защищать слюну, находящуюся в цилиндре, от загрязнения жидкимили порошкообразными веществами, которыми кормят собаку или которые против ее воли всыпаются ей в рот. Все приготовление собаки со слюнной фистулой к каждому отдельному опыту занимает не более 10 минут. Описанный способ так удобен по своей идее столь безупречен, что в настоящее время и не приходится искать другого.
Как уже упомянуто, ввиду того, что имеется несколько слюнных желез и слюну легко заменить жидкой пищей, отведение одной или двух слюнных желез из ротовой полости не вызовет такого значительного изменения в последнее, которое могло бы привести к достойным упоминания количественным или качественным отклонениям от нормы в работе исследуемой железы.
2. Желудочные железы
Методика добывания желудочного сока и наблюдения секреторной работы желудочных желез последние десятилетия с большой пользой для дела подверглась значительным видоизменениям. Почти до конца 70-х гг. XIX столетия, т. е. в течение около 35 лет после первого ее применения (Басов, Блондло), пользовались почти исключительно простой желудочной фистулой, с помощью которой, однако, не могли ни получать чистого желудочного сока, ни точно изучать секреторную работу желудка. А именно, из пустого желудка или не вытекало никакого сока, или же он был смешан со слюною; после приема пищи желудочный сок смешивался с кормом, и секреция не поддавалась точному контролю. В 1875 г. Клеменциевич в лаборатории Ролле пытался изолировать пилорическую часть желудка по принципу кишечной фистулы Тири; после него Гейденгайн с полным успехом изолировал сначала пилорическую часть (1878), а позднее дно желудка (1879), образуя из резецированного куска слепой мешок, из которого секрет вытекал наружу. Таким путем впервые был получен совершенно чистый желудочный сок; однако, с одной стороны, добытое количество сока было очень мало, а с другой стороны, не имелось никаких доказательств того, что работа изолированных таким образом отделов желудка представляет точную, хотя и уменьшенную, копию деятельности большого желудка. Но большая заслуга заключалась в том, что был найден путь, по которому нужно было идти для достижения цели.
A. Желудочная фистула
В 1889 г. к обычной желудочной фистуле была добавлена дальнейшая несложная операция (Павлов и Шумова-Симановская): перерезка шейной части пищевода и приживление его открытых концов к углам кожной раны. Благодаря этому прежняя желудочная фистула во многих отношениях получила очень важное значение. Поэтому полезно хотя бы вкратце коснуться операции желудочной фистулы, тем более, что простая желудочная фистула всегда останется ценным методическим средством. В общем мы можем присоединиться ко всем замечаниям, которые Гейденгайн делает по поводу этой операции в "Руководстве" Германа. Проще и скорее всего производить ее в один прием. Всегда нужно оперировать животное натощая. Если нет противопоказаний (как, например, комбинация нескольких операций на пищеварительном канале), то выгодно наложить желудочную фистулу по белой линии, сразу под мечевидным отростком. Нет никакой необходимости в употреблении канюли, состоящей из двух свинчивающихся частей, достаточно иметь в запасе несколько простых канюль различной высота (в среднем около 3.5 см). Внутренний диск канюлимеет вырезку, как у запонки, для того чтобы можно было ввести канюлю в желудок через сравнительно маленький разрез. Необходимо иметь в лаборатории складные канюли (рис. 3) различных размеров; их вводят, если первоначально вложенная канюля по какой-либо причине выпала, Материал канюли, конечно, не должен изменяться под действием соляной кислоты (серебро и т. д.); в противном случае край внутреннего диска с течением времени может стать острым, как нож, и прорезать желудок.