Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 6

Что касается хода оперирования самого живого организма, то он может быть представлен в следующих общих беглых чертах. В огромном большинстве случаев начало операции, разрез кожи ножами разнообразнейших видов и размеров производится, смотря по разрезу, по положению ножа в руке, по личному вкусу и привычкам экспериментатора. Обычно держат в руке тремя различными способами. Во-первых, так, как нож употребляют в повседневной жизни, т. е. нажимая указательным пальцем на тупую сторону ножа. Так поступают при накладывании глубоких и длинных разрезов. Во-вторых, можно держать нож, как вставочку. Так поступают главным образом, когда режут острием ножа, когда приходится накладывать короткие разрезы. Наконец, нож держат еще, как смычок, когда приходится резать особенно поверхностно на небольшую глубину. Дальнейшее отделение частей производят ножами, ножницами, пинцетами и различными, употребляемыми при препаровке, прямыми или различно изогнутыми, более или менее острыми или тупыми иглами. Выбор предназначенного для отделения инструмента определяется свойствами отделяемой ткани. Рыхлые ткани разрываются пинцетами или иглами, более крепкие перерезаются ножами или ножницами; все полосообразное и слойчатое разрезается ножницами или ножом по желобоватому зонду, сплошные массы - ножами. Пинцеты и иглы всегда уместны там, где нужно продвигаться медленно и остерегаться нарушения кровеносных сосудов и нервов, хотя бы ножом и ножницами и можно было бы скорее достигнуть намеченной цели. Когда, отделяя ткани, идут дальше вглубь, необходимо раздвинуть края раны и удержать их в таком положении. Конечно, это может сделать помощник, но и здесь выгоднее, если это только возможно, пользоваться только инструментами. Проще всего раздвигать края кожной раны крючками; они растягиваются шнурами с грузами на концах, свисающими с операционного стола. В других случаях применяются специальные расширители такого рода, как употребляются в глазной практике для расширения глазных век.

Что Чтобы раздвинуть края больших ран и полостей и сдвинуть в сторону большие органы, употребляют инструменты очень различной формы; большею частью они согнуты под прямым углом и состоят из части, служащей ручкой, и другой части, которая вводится в рану; последняя может быть массивной или состоять из отдельных полос, подобных пальцам. Добывание из глубины и вытягивание различных органов и препаруемых частей производится пинцетами или различными крючками, или изогнутыми иглами. Если какую-нибудь часть приходится держать долго, применяют пинцеты, снабженные замками, торсионные пинцеты, пинцеты Пэана. Последние нужно особенно горячо рекомендовать, потому что с точки зрения их конструкции, если дело идет о том, чтобы что-нибудь захватить и удержать, они не оставляют желать лучшего. Для проведения лигатур под отпрепарованными частями (нерьами, кровеносными сосудами и т. д.) употребляют прямые или, лучше, соответственно изогнутые иглы с отверстием на конце, или несколько изогнутую иглу с утолщением величиной с булавочную головку на конце (автор видел последнюю у проф. Броди в Лондоне); она особенно удобна, чтобы протягивать лигатуру через отверстия в тонких перепонках. Для введения канюли в надрезанные трубочки (выводные протоки желез, кровеносные сосуды и т. п.) пользуются согнутым под прямым углом крючком, имеющим на тыльной стороне желобок. Чтобы высасывать жидкости в глубине раны или в полостях, употребляют ручки, снабженные на одном конце зажимами, которыми захватывается тампонирующий масериал (вата, губки и т. п.).

Специально для удаления мозговой массы пользуются ложками с острыми краями. Для разрушения костей берут разнообразной формы и различной величины щипцы, пилы, как прямые, так и круглые (трепаны), и долота.

Масса разных крючочков, игл, острый на длинных ручках для разрезания различных частей в глубине без контроля глаза, из которых многие идут от Кл. Бернара, находит в настоящее время мало применения, ибо слишком большая неуверенность в работе перевешивает легкость их употребления.

Для введения различных жидкостей в разные места организма (под кожу, в кровь и т. д.) употребляют шприцы. Ввиду особых требований, предъявляемых к ним в настоящее время, эти инструменты претерпели особенно много намерений и усовершенствований, и поэтому их списанию будет отведено особое место ниже.

В настоящее время, ввиду того что требуется педантичнейшая чистота, все инструменты должны быть изготовлены из металла.

Остановка кровотечений

При рассечении и отделении частей организма важной задачей является не допустить никаких кровотечений или быстро остановить уже наступившие кровотечения. Основное правило здесь - это осторожность при препаровке и предварительное перевязывание каждого крупного кровеносного сосуда. Если кровотечение наступило вследствие перерезки или разрыва кровеносного сосуда, то кровоточащее место захватывают различными пинцетами, простыми или замыкающимися пинцетами (клеммы, торсионные пинцеты или пзаны). Затем накладывают лигатуру либо на отпрепарованный поврежденный сосуд, либо en masse; но если ни та, ни другая процедура невозможна из-за массивной, неподатливой ткани, кровоточащее место обкалывают и таким образом затягивают лигатуру. Когда имеют дело с мягкими тканями и небольшими кровеносными сосудами, то вместо перерезки пользуются закручиванием, но и тут надежности ради следует предпочесть лигатуру. Все остальные процедуры для остановки крови: простампонада, тампонада c употреблением кровоостанавливающих веществ, сосудосуживающие средства (адреналин), каутеризация термокаутером Пакелена, имеют второстепенное или даже отрицательное значение. Во-первых, эти остановки кровотечений большею частью ненадежны, ибо наступают последовательные кровотечения, и, во-вторых, некоторые из этих процедур очень загрязняют рану и затрудняют дальнейшее точное оперирование. Вместе с тем во многих случаях оперирование термокаутером чрезвычайно облегчает опыт, ибо можно почти без кровотечения производить даже очень большие вмешательства. Совершенно простое тампонирование имеет закономерное применение тогда, когда при происшедшем кровотечении хотят убедиться, откуда поступает кровь, и произвести спокойную перевязку кровоточащего места или сосуда. Для остановки кровотечения из костей вполне целесообразно замазывание растопленным желтым воском.

Закончив препаровку, рану закрывают швами или разнородными запирающимися пинцетами.

О с в е щ е н и е

Важным условием при препаровке является достаточное освещение. Этого можно достигнуть либо тем, что операционный или вивисекционный стол ставят близко к обыкновенным окнам, либо тем, что в вивисекционных или операционных устраивают усиленное естественное освещение как сбоку, так и (особенно) сверху (громадные окна с большими стеклами). При недостаточном естественном освещении удобнее всего, кроме общего освещения операционной, употреблять для специального освещения оперируемого места электрический свет: либо в виде простой эдисоновской лампы накаливания, у которой одна сторона амальгамирована и которая снабжена ручкой, или, - что еще лучше, в виде электрической лампы с рефлектором, прикрепленной к кольцу, надетому на голову препарующего; в последнем случае не требуется специального помощника держания лампы (Отт).

Ш п р и ц ы

Успехи бактериологии в конце XIX столетия выяснили роль микроорганизмов как носителей инфекции и предъявили новые требования к хирургическому инструментарию; первым из этих условий является возможность их стерилизовать легко и без вреда для них. Предложенные в настоящее время для подкожных впрыскиваний шприцы устроены большею частью по типу правацовских шприцев. При этом внимание авторов было направлено главным образом на то, чтобы было возможно все части шприца подвергать действию высоких температур стерилизации.

Некоторые из важнейших нововведений в этой области мы и приводим ниже.

Обычно поршень шприца состоит из двух металлических дисков, сдавливающих одно или несколько кожаных колец. Так как кожу трудно стерилизовать и она портится от стерилизации, то было предложено заменить ее асбестом (Малассэ [46]), сильно спрессованной бузинной сердцевиной (Штраус и Колен [17], Малассэ [48] или особым веществом, в котором содержится в виде составной части каучук и которое употребляется для соединения отдельных частей в паровых машинах. Так как при стерилизации главное затруднение представляет поршень, то были предложены шприцы без поршня, в которых поршень заменен резиновым баллоном (Марешаль [19], Рошон [00]). Так как стеклянные цилиндры, употребляемые для шприцев, нмеют во всю свою длину математически точного калибра, то равномерное продвижение поршня может повлечь за собой неравномерное вытекание жидкости. Чтобы устранить этот недостаток, Д.Арсонваль [51 предложил сперва шприц с абсолютно точно погружающимся, точно пригнанным поршнем, а потом улучшил его (seringue a piston plongeant).

Плотная пригонка частей в правацовском шприце достигается также при помощи кожаных колец, вкладываемых между концами стеклянного цилиндра и металлической частью. Штраус и Колен [52] предложили заменить кожу кольцами из сильно спрессованной бузинной сердцевины.

B шприце Тудендага кольца полностью устранены и благодаря тщательной пригонке металлической основы к стеклянному цилиндру достигается полная герметичность аппарата.

В целях возможно полной стерилизации изобретатели старались, по возможности, упростить устройство шприца, в первую голову уменьшая число отдельных частей. Так, Люэр [547 [0*], следуя предложению Малассэ, изготовил шприц целиком из стекла; он состоит только из двух частей: из стеклянного цилиндра, суженного с одной стороны для насаживания иглы, и из поршня, также стеклянного, который представляет собой не что иное, как запаянную с обеих сторон стеклянную трубку (которая должна быть несколько длиннее, чем стеклянный цилиндр), хорошо пригнанную к цилиндру и входящую в него с легким трением.

В рекордовском шприце поршень сделан из металла.

Мерме и Мажор [55] изготовили шприц по топу люэровского, но только целиком из никеля.

У некоторых шприцев металлическая основа упразднена (Фурнье и цилиндр, как у шприцев Малассэ и Люэра, суживается на самом конце для насаживания иглы.

Чтобы иметь при манипулировании одну совершенно свободную руку, Шпигель предложил автоматический шприц, для пользования которым нужна только одна рука.

Многие шприцы продаются в металлических коробочках, в которых можно их стерилизовать, причем крышка коробочки обычно может употребляться, как спиртовка (шприц Обри [08] на 20 куб. см, шприц Дюфлока [05]).

Для медленного подкожного впрыскивания больших количеств жидкости может служить специальный аппарат Бюрлюро и Герде [60].

е. Искусственное дыхание

Если не считать некоторых специальных случаев, при которых применяется искусственное дыхание (точное исследование вдыхаемого воздуха, исследование действия измененного состава воздуха и т. д.), цель искусственного дыхания состоит обычно в том, что в легкие накачивают и выкачивают из них воздух, чтобы сохранить живым животное, которое в результате того или другого экспериментального вмешательства лишено способности дышать. Так, искусственное дыхание абсолютно необходимо, когда спинной мозг прорезается под продолговатым или когда вскрывается плевральная полость, или когда подопытное животное отравлено кураре; небесполезно оно и тогда, когда животное иммобилизовано такими ядами, которые парализуют дыхание раньше сердечной деятельности (например хлоралгидрат) и в аналогичных случаях.

Так как искусственное дыхание заменяет естественный процесс, то оно должно быть, елико возможно, на него похоже, т. е. введение воздуха в легкие и выхождение его из них должны сменяться в определенной последовательности; ритм искусственных дыхательных движений и поступающие в легкие количества воздуха должны обеспечивать данному подопытному животному, по возможности, равномерный газобмен, и раздувание легких не должно переходить известной границы, чтобы не нарушить кровообращения.

Искусственное дыхание достигается накачиванием воздуха в легкие животного и выкачиванием из них при помощи маски-намордника [0] или ларингеального зонда (Кл. Бернар), или (если это позволяют размеры животного) при помощи укрепленной в трахее канюли. В последнем случае на животном производится операция трахеотомии. Мехи или воздушный насос, накачивающий воздух, соединяются с канюлей обыкновенной резиновой трубкой.