Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия

Итак, с формальной точки зрения, профессиональные обязанности терапевта по сохранению в тайне признаний клиента очевидны. Но иногда некоторые из нас проявляют неосторожность. Например, после работы вы болтаете с коллегой в лифте, или вам в гостях захотелось сообщить интересную историю, или за ужином с семьей, рассказывая о прошедшем дне, вы говорите о ваших клиентах. Мы настоятельно советуем вам воздерживаться от любых разговоров о ваших клиентах при неформальном общении. Последствия таких разговоров в общественных местах трудно предвидеть, даже если вы не называете каких-то имен. Может случиться, что член вашей семьи перескажет вашу историю другому, и тот узнает этого человека по какой-то мелочи. Недавно мы узнали о случае, когда два молодых врача говорили о пациенте в больничном лифте, в котором находился посетитель. Речь шла о том, что у пациента опухоль мозга, и он скоро умрет. Хотя пациент не был назван по имени, посетитель услышал разговор, сопоставил факты и понял, о ком идет речь. Так он узнал, что его друг умирает. Ни пациенту, ни родственникам, ни друзьям диагноз не был известен. Таким образом, молодые врачи нарушили фундаментальный этический принцип и нанесли огромную эмоциональную травму пациенту и его другу. Поэтому мы настаиваем: как бы ни был велик соблазн, никогда не обсуждайте клиента на людях, даже если кажется, что вы не нарушаете конфиденциальности, поскольку это ни при каких обстоятельствах не станет известно клиенту.

Разговоры о клиентах приводят к двум отрицательным последствиям. Во-первых, те, кто вас слышит, несомненно, будет невысокого мнения о вашем профессионализме. Во-вторых, сплетничая о клиенте, вы унижаете его достоинство, даже если никто, кроме вас, об этом не узнает. Этические правила касаются не только вашей публичной жизни; они определяют и ваше внутреннее отношение к самому себе.

Еще раз о контракте между специалистом и клиентом

В этой книге мы неоднократно подчеркивали, что профессионал должен исходить из интересов клиента, независимо от того, пришел тот к нему добровольно или по принуждению. Даже если клиент совершил антиобщественный поступок, нужно начать с обсуждения его нынешней ситуации, с того, как он определяет свою проблему и чего надеется достичь в процессе консультаций. Начинайте с обсуждения его теперешнего положения; нельзя начинать с разговора о том, чего вы хотите добиться от него. Смысл этого приема в том, что клиент вполне может и не согласиться с предлагаемым вами изменением его жизненных установок, и тогда он вряд ли станет с вами сотрудничать и участвовать в полноценной терапевтической работе.

Но тут мы вплотную касаемся еще одного важного вопроса. С точки зрения этики, мы не вправе пытаться менять чьи-то установки или поведение, если сам человек на это не согласен. Если на практике вы не можете заставить человека поменять что-то в себе, если он сам этого не хочет, то на уровне этики вы не имеете права даже попытаться сделать это.

Как же можно добиться поставленных терапевтических целей? Только путем длительной работы, в процессе которой специалист и клиент приходят к согласию относительно структуры и содержания этих целей. Иногда на первичной консультации довольно много времени и усилий уходит лишь на то, чтобы приблизиться к согласованной постановке хотя бы одной цели. Бывает полезно указать клиенту на возможные последствия его отказа изменить свое поведение. Например, отец, обвиненный в насилии над своими детьми, может считать, что физические наказания – единственный способ научить их хорошо себя вести. Дисциплина – его главная ценность, и ее нельзя огульно отрицать как неправомерную. Специалист должен сказать отцу, что если он и впредь будет бить детей, против него может быть возбуждено судебное дело, и тогда детей придется от него изолировать. Но этого недостаточно. Вы можете помочь ему научиться добиваться дисциплины без применения физических наказаний. Следующим шагом станет заключение предварительного контракта, по которому отец соглашается попробовать научиться этому новому для него подходу в течение трех-пяти сеансов.

Так мы подошли к следующей этической проблеме. Многих из нас учили, что следует искать глубинные психологические мотивы человеческого поведения и использовать полученные знания в терапевтических целях. Допустим, к вам пришел молодой человек с жалобой на такой непреодолимый страх перед экзаменами, что ему грозит исключение из колледжа. По ходу разговора выясняется, что в детстве он подвергался физическому насилию. Мимоходом он говорит вам также, что у него сложности в отношениях с женщинами. Вы совершенно уверены, что за его неспособностью устанавливать отношения с женщинами стоит пережитое в детстве насилие, и, возможно, это как-то связано с его страхом перед экзаменами. Вам хочется сосредоточиться на прошлом клиента и на его влиянии на отношения с женщинами. Но если клиент пришел к вам из-за непреодолимого страха перед экзаменами, вы должны решать именно эту проблему. Возможно, связь между детством клиента и его паникой перед экзаменами на самом деле существует, но он этой связи еще не видит. Вправе ли мы пытаться решить какую-то глубинную психологическую проблему, если клиент даже не знает о ее существовании? Мы считаем, что у профессионала нет такого права до тех пор, пока клиент сам не увидит эту связь и не пожелает затронуть более сложную проблему, пока он не поймет, что работа над глубинной проблемой – один из способов избавиться от первоначально заявленных симптомов. Если попытаться заставить клиента принять нашу интерпретацию, последствия могут быть разные. Первое – клиент не поймет ее и больше к вам не придет. Второе – клиент не поймет, но притворится, что понимает. Третье – клиент не поймет, но в нем так сильна вера в профессионала или страх перед ним, что он отвлечется от проблемы, из-за которой, собственно, пришел. И, в худшем случае – клиент видит указанную вами связь, но не готов ее принять. Поэтому он отвергает вашу интерпретацию и вашу терапию. В любом случае клиенту по-прежнему грозит исключение из колледжа. Вот почему мы считаем, что наш моральный долг – подойти к проблеме клиента так, как видит ее он сам, а не так, как мы хотим ему ее представить.

Этика средств и целей

При определении жизненной стратегии всегда приходится решать фундаментальный вопрос – оправдывают ли поставленные цели, сколь бы желательным ни казался конечный результат, те средства, которые будут использованы для их достижения. Профессионалу тоже приходится решать этот важнейший этический вопрос, когда он думает о средствах, которые могли бы быть использованы для терапевтического воздействия на клиента. Вправе ли клиент знать, какими методами вы собираетесь пользоваться, чтобы помочь ему достичь желаемых целей, и нужно ли его согласие на их применение? Некоторые специалисты скажут: нет, знать ему об этом не обязательно. Например, при использовании техники парадоксального предписания в семейной психотерапии члены семьи не должны знать, что предложенная психотерапевтом дилемма – изощренный прием, направленный на то, чтобы заставить семью измениться (Haley, 1976).

Другие специалисты не хотят использовать методы, которые посредством своего рода «одурачивания» заставляют клиента изменить свое поведение. У нас нет окончательного ответа на этот вопрос. Отчасти он зависит от ваших собственных ценностей и вашей интерпретации профессиональной этики. Но надо сказать, что ни один профессионал не допустит применения терапевтических методов, унижающих достоинство клиента. Помните страшный эпизод с промыванием мозгов в фильме «Механический апельсин», где некий институт изобрел способ переделывать преступное поведение под музыку Бетховена? Современная законодательная база позволила принять судебные постановления, которые строго ограничили использование аверсивной терапии в государственных учреждениях на том основании, что это нарушает права пациента и унижает его достоинство. Мы должны еще раз подчеркнуть, что достоинство, личность и независимость клиента должны находиться на первом месте в списке профессиональных ценностей специалиста (Sexton, 1994).

Как быть с правилами?

Все мы сталкивались со случаями, когда бюрократические правила доводили нас до отчаяния, не позволяя нам выполнять наши профессиональные функции, когда мы хотели предпринять что-то для пользы клиента, или мешая самому клиенту действовать в собственных интересах. Бюрократические ограничения, накладываемые на деятельность консультантов, стали уже неотъемлемой частью нашей профессии, так что никто не может их избежать. Если мы работаем в каком-то учреждении, то должны выполнять его правила и предписания. Занимаясь частной практикой, мы постоянно сталкиваемся с тем, что значительный ее объем выполняется по договорам с такими ведомствами, как службы социальной защиты или суды, и поэтому мы связаны их правилами и процедурами. Часто наши услуги оплачиваются третьей стороной через страховые компании, и если мы не заполним соответствующие бланки и не предоставим необходимую информацию, то не получим и причитающуюся нам плату. Поскольку использование разнообразных форм организованной помощи имеет тенденцию к расширению, мы ожидаем соответствующего увеличения директив и правил, и, соответственно, большего объема бумажной работы. Сам собой иногда напрашивается вопрос: в какой степени позволительно нам обходить или нарушать правила, если мы считаем, что в этом случае сможем оказать клиенту более действенную помощь.

Задумавшись на эту тему, надо приостановиться и обратиться к базовым принципам. Хотя нам иногда кажется, что бюрократические правила устарели и ограничивают ваши возможности, нужно помнить, что они были разработаны для защиты клиента, общества, ведомства и самого специалиста. Иногда бывает трудно судить о положительных и отрицательных сторонах этих правил, потому что вы можете не вполне представлять все последствия их применения. Поэтому, прежде чем вы начнете что-то оспаривать, попытайтесь сначала понять причины введения тех или иных правил и то, насколько значимы для вас подобные доводы. К своему удивлению, вы, возможно, обнаружите, что хотя сама нормативная политика кажется слишком ограничительной, для ее введения были веские причины и работать без правил было бы хуже, чем с ними. Если вы по-прежнему не находите им разумного объяснения, то, прежде чем делать окончательный вывод, обсудите эту проблему с вашим руководителем или с кем-то еще в вашей организации и спросите их мнение по этому вопросу. Возможно, полученное разъяснение поможет вам понять, в чем смысл неукоснительного выполнения данного правила, как эти правила и директивы могут быть интерпретированы в пользу клиента без каких-либо нарушений, как в обход существующих правил найти иной, столь же эффективный способ помочь клиенту. Все это поможет вам лучше объяснить клиенту, почему существуют некие правила и какая от них польза. Итак, когда возникает ощущение, что бюрократические правила мешают вашей работе, надо сразу же выстроить грамотную защиту и постараться понять, когда и почему появились подобные ограничительные тенденции, собрать необходимую информацию и аргументацию, а затем тщательно проанализировать возможные варианты ваших действий (Clarke, Abeles, 1994).

Но иногда все это не помогает. Если вы все-таки убеждены, что существующая норма мешает вам эффективно работать, вашим следующим шагом может быть просьба разрешить исключение из правила. Тщательно обдумайте ваш план. Представьте начальству четкое и логичное обоснование. Скорее всего, разумное исключение будет для вас сделано. Если же правило затрагивает интересы значительного числа клиентов, возможно, вы пойдете дальше и попросите его изменить само это правило. И здесь решающее значение имеет тщательно продуманный план. Поговорите с коллегами и заручитесь их согласием в том, что данное правило отрицательно сказывается на качестве работы. Перечислите все причины, по которым его нужно изменить. Возможно, оно имело смысл в прошлом, но теперь уже стало бесполезным, или оно отражает устарелые политические установки. К вашей просьбе отнесутся благосклонней, если вы предложите альтернативный вариант нормативной базы, лучше учитывающий современные потребности клиентов. В 60-е и 70-е годы по предложениям клиентов и работников социальных служб были изменены многие правила работы системы социального обеспечения. Большая часть административного аппарата ведомств и учреждений – разумные люди, которые согласятся на изменения, если будут уверены, что это позволит улучшить качество обслуживания их клиентского контингента.

Например, один из авторов данной книги работал в учреждении для детей с эмоциональными расстройствами. Там существовало такое правило: если ребенок «срывался», то его изолировали в комнате, которая была полностью лишена какой-либо мебели. Хотя эта процедура и предотвращала вовлечение в инцидент других детей, провинившийся ребенок сильно страдал и у него нарастало ощущение, что до него никому нет дела и что никто его не любит. Такая воспитательная политика не помогала, а усугубляла эмоциональные проблемы ребенка. Я предложил изменить это правило. Вместо того чтобы отправлять ребенка в изолятор, почему бы не отвести его в собственную комнату, где сотрудник побудет с ним, пока он не успокоится? В конце концов, разве обращение с ребенком не должно соответствовать поставленным нами целям? Директор ведомства согласился опробовать предложенное изменение, и, поскольку опыт оказался успешным, прежнее правило было отменено.

Но бывает, что правило противоречит вашим ценностям или даже тому, что вы считаете этичным для профессионала, и в этом случае предложенная нами схема поведения консультанта уже не работает. Если такое случается нечасто, или если ситуация не затрагивает ваших базовых ценностей и этических норм, то вы, вероятно, решите, что с этим можно смириться, или просто проигнорируете правило и поступите так, как считаете нужным, надеясь, что все обойдется. Но нарушение правила, к тому же неоднократное, может навлечь на вас, на ваших клиентов, а иногда и на ваше учреждение серьезные неприятности. Если ваши ценности противоречат ценностям организации, то возможно, это неподходящее для вас место работы. Бывает, что самое лучшее решение – это поискать работу в другом учреждении, чьи принципы в большей степени согласуются с вашими.