Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Теоретические подходы к эмпатии и валидации на терапии

Безусловно, существуют значимые теоретические, клинические и эмпирические исследования в поддержку важности проявления эмоций и эмпатии в терапии. Модели привязанности, подчеркивающие важность отношений надежной привязанности в развитии эмоциональной регуляции, предполагают развитие терапевтом надежных, предсказуемых отношений с пациентом, необходимых, чтобы тот ощущал, что его эмоции понимаются, возвращаются и ценятся терапевтом (см.: Bowlby, 1969 [26] ; Guidano & Liotti, 1983; Safran & Segal, 19190; Safran, 1998). В соответствии с моделями систем привязанности, например моделью Боулби, пациент будет настойчиво выражать мучающие его эмоции, пока терапевт не ответит ему эмпатией и поддержкой. Неспособность терапевта к выражению эмпатии приведет либо к нарастанию негативных эмоций, либо к уходу пациента из отношений.

26

Боулби Дж.

Привязанность. – М.: Гардарики, 2003. – Примеч. пер.

Согласно Роджерсу [27] , неврозы являются результатом несоответствия между идеальным и заниженным реальным «я» (самооценкой). Цель терапии – уменьшить такое несоответствие в представлении о себе посредством неосуждающего, безусловного позитивного отношения. Несмотря на убедительные доказательства того, что улучшение в терапии связано с восприятием пациентом эмпатии терапевта, Дерубейс и Фили (1990) обнаружили, что улучшению состояния пациента предшествовало восприятие им эмпатии со стороны терапевта. Это предполагает, что убежденность пациентов в том, что они по-настоящему волнуют терапевтов, возникает только после наступления у них улучшения: напомню, что мы любим помогающих нам людей и считаем, что мы им небезразличны.

27

Роджерс К. Клиент-центрированная психотерапия: Теория, современная практика и применение. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2007. – Примеч. пер.

С точки зрения объектных отношений недостаток эмпатии является почти неизбежным явлением во время терапии, приводя пациента к убеждению в том, что терапевт не может ему помочь [28] . Первоначальная идеализация терапии пациентом может вылиться в дихотомию другой крайности, то есть ценящего валидацию и эмпатию пациента может деморализовать их отсутствие. Кохут (1971, 1977) предположил, что на определенные расстройства личности, например на пограничное и нарциссическое расстройства, особенно влияет потребность в «отзеркаливании», то есть стремление к почти совершенной способности терапевта к эмпатии.

28

Кохут Х. Анализ самости. – М.: Когито-Центр, 2017. К. Хайнц. Восстановление самости. – М.: Когито-Центр, 2017. – Примеч. пер.

Линехан [29] (1993) предложила диалектическую модель валидации и изменения, утверждая, что пациент и терапевт сталкиваются с парадоксально явным конфликтом, согласно которому терапия требует изменений, но у пациента существует потребность в валидации «здесь и сейчас». Согласно Линехан, таким пациентам говорили противоречивые вещи – например, что они неспособны, но от них ожидают великих успехов. В отстаиваемом мной в этой книге подходе я попытался использовать «истину» диалектического подхода, чтобы помочь пациенту понять дилемму пациента и терапевта. Она подразумевает необходимость изменений, но также и необходимость валидации восприятия и чувств пациента. С этой точки зрения терапия вызывает способность уравновешивать внутреннее напряжение изменения и валидации.

29

Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. – М.: Вильямс, 2020. – Примеч. пер.

Гринберг и Пайвио (1997) разработали экспериментальный подход, включающий в себя техники гештальт-терапии, клиент-центрирован-ную терапию и их собственную комбинацию когнитивной терапии. Они называют эту терапевтическую модель «эмоционально-фокусирован-ной терапией». Согласно Гринбергу и Пайвио, некоторые аффективные и тревожные расстройства могут возникать или поддерживаться нарушениями обработки эмоционального содержания (см. также: Foa & Kozak, 1991; Pennebaker, 1995; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Wegner, 1989). Эти проблемы эмоциональной обработки включают в себя сверхконтроль (путем вытеснения или торможения аффекта) и недостаточный контроль (путем чрезмерного выражения эмоций или ощущения захлестывания ими). Гринберг и Пайвио утверждают, что активация связанного с негативными мыслями эмоционального содержания или эмоциональных схем может иметь важное значение для модификации глубинных мыслей и эмоций. Их подход подчеркивает выявление аффекта посредством экспериментальных техник, таких как стриминг, визуализация и реструктурирование как эмоциональных, так и когнитивных схем. Они подчеркивают важность эмпатии и валидации со стороны терапевта, поскольку это облегчает признание пациентом своих реальных эмоциональных потребностей.

Похожим образом Сафран и его коллеги (1998) подчеркивали важность терапевтического альянса, неотъемлемой частью которого являются эмпатия, сотрудничество и исцеление психотравм в терапевтических отношениях. Согласно когнитивной модели межличностной коммуникации Сафрана, прогресс пациента в терапии не сводится к рациональному оспариванию мыслей. Он также требует от терапевта и пациента работы по осознанию и восстановлению важных «разрывов» их терапевтического альянса. В центре внимания терапии находятся валидация, эмпатия и сотрудничество с пациентом для поддержания рабочих отношений. Я признаю важность такого терапевтического альянса для сосредоточения терапевта и пациента на удовлетворении эмоциональных потребностей пациента и его потребности в валидации. Эти аспекты терапевтического альянса имеют отношение к нескольким аспектам сопротивления – в частности, к валидации, эмоциональной дисрегуляции, ролям жертвы, сопротивлению схемы – и к вопросам контрпереноса, обсуждаемым в главах 11 и 12.

Однако чрезмерное внимание к валидации за счет исключения изменения может завести в терапевтический тупик. Например, некоторые пациенты могут рассматривать функцию терапии в целом как эмоциональную разрядку и валидацию. Исходя из этого терапевтическая сессия должна состоять из изложения пациентом своих жалоб и эмоций и обратной реакции терапевта в виде подтверждения того, насколько ужасна жизнь пациента. Целью терапии становится простое желание «быть понятым». Как я указываю далее в этой главе, такая модель эмоциональной разрядки и валидации может привести к поддержанию «сценария жертвы» на терапии: пациент снова и снова сосредотачивается на том, насколько трудна его жизнь, а терапевт становится слушателем и сторонником такого взгляда. В результате пациент ощущает себя понятым, но беспомощным для изменений.

Зацикленные на валидации пациенты часто убеждены в том, что несогласие с ними терапевта не только лишает валидации, но и является признаком предательства и враждебности. Рассмотрим следующие примеры.

Пациентка, госпитализированная до начала лечения по причине психотической депрессии и получавшая электросудорожную терапию, пришла на когнитивную терапию, где ей помогли справиться с большей частью ежедневной тревоги по поводу потери памяти. Однако, продолжая работать с терапевтом по связанным с ее работой проблемам, она утверждала, что тот не в состоянии понять ее переживаний, поскольку никогда не испытывал психотическую депрессию. Она злилась на него и просила направить ее к «терапевту, который в прошлом поборол собственный психоз». Зацикленность пациентки на валидации была настолько сильна, что, по ее мнению, понять и помочь ей мог только терапевт со схожей патологией.

Пациентка с пограничным расстройством личности, считавшая ситуацию на работе безнадежной, разозлилась, когда терапевт предложил некоторые возможные изменения ее трудовой жизни, например стать более ассертивной со своим руководителем и приобрести новые навыки и умения. Терапевт вызвал следующие автоматические мысли пациентки относительно ее гнева при предложении изменения: «Вы меня не понимаете. Я действительно в ловушке. Если вы этого не понимаете (и не соглашаетесь с этим), то не можете мне помочь. А если вы не можете мне помочь, то никто не сможет мне помочь. Если вы мне не помогаете, то я вас ненавижу, потому что вы собираетесь причинить мне боль».

Патологические стратегии для получения валидации

Требующие и не получающие валидации пациенты могут прибегать к различным стратегиям для получения ее от терапевта. Они включают в себя руминацию, нарастание интенсивности жалоб, обесценивание терапевта, эмоциональное дистанцирование, расщепление переноса и невыполнение домашнего задания.

Первая стратегия заключается в руминации по поводу ужасности своего положения. Повторяя свои жалобы и отказываясь выбрать другие темы для обсуждения, пациент надеется заставить терапевта признать, что все на самом деле очень плохо. Например, один пациент постоянно зацикливался на своих «финансовых проблемах», хотя был состоятельным человеком. Всякий раз, когда терапевт пытался указать пациенту на его финансовую обеспеченность, тот все больше погружался в страх нищеты.

Вторая стратегия состоит в нарастании интенсивности жалоб. Она может принимать форму повышения голоса (вплоть до криков на терапевта) либо доказывания того, что дела обстоят еще хуже, чем заявлялось вначале. Таким образом, пациент становится «инвестором» катастрофизации: «Если я докажу, что все ужасно, то вы поймете, как я себя чувствую».

Третья стратегия – попытка вызвать негативные чувства терапевта, наказав или обесценив его. Например, пациент может заниматься принижением терапевта: «Вы мне не помогаете», «Я напрасно выбрасываю на вас свое время и деньги», «Вы некомпетентны» или «Я не собираюсь возвращаться». Я заметил, что пациент, ощущающий себя некомпетентным, с большей вероятностью будет жаловаться на некомпетентность терапевта, а пациент, боящийся быть отвергнутым терапевтом, склонен первым его бросить.