Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Четвертая стратегия предполагает эмоциональное дистанцирование. Пациент может стать молчаливым на сессиях или вообще отказываться разговаривать. В отличие от пациентки, напрямую разряжающей свои эмоции, эмоционально дистанцирующаяся пациентка ведет себя так, словно говорит: «Если вы хотите узнать, что я чувствую, вам придется спросить меня». Гробовое молчание пациента или нежелание говорить отражают его убеждение в неспособности терапевта понять его чувства, а значит, «зачем напрягаться?».

Пятая стратегия получения валидации состоит в расщеплении переноса между двумя терапевтами или между терапевтом и кем-то из окружения пациента. Например, пациент, утверждающий: «Во время депрессии я не могу ничем заниматься», сообщает что прописывающий ему лекарства психиатр согласен с тем, что тот ничего не может делать во время депрессии. Или же пациент может сказать, что другой терапевт «действительно понимает меня, а вы – нет». Многие пациенты с сопротивлением валидации окружают себя друзьями, укрепляющими их убеждение в ужасности ситуации и помогающими им сосредоточиться на том, как плохо они себя чувствуют. Посредством заявления «Мой друг (терапевт, муж, жена) считает вашу терапию бесполезной» пациент может выражать собственные сомнения без необходимости их отстаивать.

И наконец, пациент с сопротивлением к валидации зачастую отвергает стандартные когнитивно-поведенческие интервенции и не выполняет домашних заданий. Попытки рассмотреть доказательства за и против его убеждения считает тривиальными, а анализ издержек и выгод называет бессмысленным, потому что «я так чувствую, и это не то, что я хочу». Пациент считает поведенческие задания нереалистичными, так как «вы не понимаете, что я действительно не могу измениться». Указания терапевта на наличие альтернативных способов рассмотрения ситуации считаются наивными, лишающими валидации, критичными и враждебными.

Лишение себя валидации

Сопротивление в когнитивно-поведенческой терапии может выражаться как через требование валидации, так и через отказ пациента принять собственные потребности. Лишение себя валидации является основным препятствием для терапии, поскольку последняя предназначена для удовлетворения потребностей. Человек, которому трудно определить и принять обоснованность своих потребностей, сочтет терапию как минимум бессмысленной, если не мешающей ему.

Кроме того, сверхрегуляция эмоций, особенно преднамеренные попытки подавить негативные чувства или образы, может способствовать продолжительной тревоге или депрессии пациента (см.: Greenberg & Paivio, 1997; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Traue & Pennebaker, 1993). Так, Гринберг и Пайвио (1997) предлагают последовательный процесс: 1) позволение себе ранящих чувств, 2) их признание, а затем 3) осознание обоснованности своих неудовлетворенных потребностей. Таким образом, человек может подавлять ощущение униженности и оскорбленности и не признавать неудовлетворенную потребность в уважительном к себе отношении. «Эмоционально-фокусированная терапия» Гринберга и Пайвио обеспечивает контекст, в котором переработка эмоций посредством выявления и валидации может привести к появлению самозаверений вроде «меня нужно понимать» или «мне нужны доверительные отношения».

Многие люди, лишенные валидации в детстве, подростковом и взрослом возрасте, научились предвидеть инвалидацию. Поэтому они пытаются притупить или отрицать потребность в валидации. Такое принесение себя в жертву является попыткой избежать разочарования или наказания за наличие потребностей. Некоторые пациенты демонстрируют инвалидацию, называя себя «нытиками» или «жалобщиками», в то время как другие рассматривают терапию как «роскошь, которой не нужно себя баловать». Пациент может говорить о своих ожиданиях того, что терапевт будет считать его «плаксой» или «жалким», потому что он жалуется на свои потребности. Многие из этих пациентов считают себя тратящими слишком много денег и времени на терапию, «которая им в действительности не нужна». Когда листаешь истории болезни некоторых из них, поражает тот факт, как редко они обращались за психологической или медицинской помощью, несмотря на долгую историю депрессии и конфликтов в отношениях.

Многие из этих пациентов используют классические психодинамические защитные механизмы в виде изоляции, интеллектуализации и отрицания [30] . С помощью изоляции пациент выделяет чувство или потребность и убирает из него эмоциональную составляющую. Например, пациентка монотонным голосом говорит об отсутствии любви в браке, не отдавая себе отчет, что это может быть депривацией. Используя интеллектуализацию, пациент находит поверхностное объяснение, минимизирующее важность обычно мешающей другим людям потребности или события. Например, пациентка «рационализирует» оскорбительные реплики мужа в свой адрес, говоря, что у нее есть чем заняться и ей плевать на его произнесенные в расстроенных чувствах слова. Она может даже рассматривать свое объяснение как успешное применение когнитивной терапии. С помощью отрицания — самой примитивной из психологических защит – пациент просто подавляет любое ощущение важности потребности, вплоть до отказа от ее признания. Например, женщина утверждает, что ей не нужен секс в браке, потому что у нее нет никакого сексуального желания.

30

Фрейд А. Эго и механизмы защиты. – М.: Изд. В. Секачева, 2016. – Примеч. пер.

Вот некоторые из наиболее распространенных стратегий лишения себя валидации:

нежелание говорить о потребностях;

рассматривание потребностей как слабости;

использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от потребностей;

извинение за потребности;

неспособность обрабатывать информацию о потребностях;

диссоциация;

попытки снизить ожидания;

соматизация.

Давайте кратко рассмотрим каждую из этих стратегий.

Нежелание говорить о потребностях

Пациентка может просто отказаться говорить о своих потребностях во время сессии. Она может замолчать, перейти к разговору о пустяках, обсудить кабинет или внешность терапевта или сменить тему при затрагивании ее потребностей. Терапевту следует быть внимательным к этим паттернам избегания и говорить о них напрямую: «Похоже, мы не говорим о ваших важных потребностях. Кажется, вы меняете тему, как только мы начинаем говорить о ваших отношениях с мужем. Что вы думаете о своих потребностях в этих отношениях? Что заставляет вас задуматься, когда мы говорим о ваших потребностях?» Некоторые пациенты отвечают, что разговоры о потребностях заставляют их испытывать грусть и тревогу, потому что они считают, что их потребности необоснованны или никогда не будут удовлетворены.

Рассматривание потребностей как слабости

Некоторые люди научились «справляться» со своими неудовлетворенными потребностями путем использования стратегии обороны или наступления. Они рассматривают личные потребности как слабость, уязвимость или неполноценность. Пациент, которому в детстве угрожала оружием мать, рассматривал прохождение терапии как признак своей неудачливости. Он стал мастером карате и считал себя физически неуязвимым (см.: Leahy, 1992, 1996a). Пациент считал эмоциональные потребности недостойными мужчины, его правило гласило: «Я никогда не должен быть уязвимым или слабым». Изучение этой схемы привело к осознанию пациентом того, что наличие собственных потребностей было связано в его мыслях с риском быть убитым. Он выбрал стратегию «антифобии», подвергая себя физической опасности, чтобы доказать себе свою неуязвимость.

Использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от потребностей

К сожалению, когнитивная терапия часто поддается поверхностному, легкомысленному и ограниченному подходу к жизни. Некоторых пациентов, желающих избежать признания своей уязвимости и потребностей, привлекает ориентированный на практику подход когнитивной терапии. Кое-кто из них цитирует рациональные ответы вслух, как будто формальный подход к жизни сделает ее лучше. Пациент может весело заявить: «Я знаю, что навешиваю на себя ярлыки, называя себя “неудачником”». Несоответствие радостного распознавания правильного ответа наряду с обзыванием себя неудачником показывает, что пациент не хочет противостоять более серьезному, мешающему ему значению слова «неудачник». Некоторые пациенты выполняют домашнее задание как ритуал, во время которого они обретают «правильный» ответ: «Я не неудачник. У меня есть несколько аргументов “за”: у меня есть друзья и люди меня любят», что очень напоминает комедийного персонажа Стюарта Смолли из телешоу «Субботним вечером в прямом эфире». Отношение таких пациентов к своим потребностям поверхностно и легкомысленно, они редко разрешают себе плакать на сессиях и продолжают отношения, в которых их потребности остаются неудовлетворенными.