Пробуждения

В витках раскручивающейся разрушительной спирали нужда в болезни шествует рука об руку с подверженностью болезни. Из этого союза образуется извращение, название которому «патологическая склонность». Первый из этих факторов по необходимости является определяющим фактором в жизни некоторых наших наиболее тяжело больных инвалидов, страдающих глубокими нарушениями и отставанием, чья болезнь стала основной и главной частью их жизни. У таких больных внезапное отступление или уход болезни ведет к образованию дыры, порождает экзистенциальный вакуум, который надо заполнить, и заполнить быстро, иначе патологическая активность всасывается в освободившееся место. Извращенная потребность в болезни, как у самого больного, так и у лиц, находящихся с ним в тесном контакте, основной детерминант, вызывающий рецидивы, самый коварный враг воли к выздоровлению:

…

БЕРНЛЕЙ. Как чувствует себя бедняжка Смарт, сэр? Поправится ли он?

ДЖОНСОН. Мне кажется, его разум сдался и прекратил борьбу — еще бы, ведь он жиреет на болезни.

Босуэлл…

«Если становятся очевидными преимущества, представляемые болезнью, и в реальной жизни вы не можете найти ей адекватную замену, то не стоит обольщаться по поводу успеха вашего лечения».

Фрейд

Компенсация болезни и лишения «внешней» реальности — это только часть проблемы, но это та часть, которая лучше всего поддается изучению и может быть иногда изменена в лучшую сторону.

Таких рассуждений трудно избежать, когда думаешь о Люси К., Леонарде Л. и Розе Р.

Люси К. провела большую часть жизни в состоянии симбиотической и паразитической зависимости от матери, мать была самым востребованным человеком, которого она одновременно любила и ненавидела, и, напротив, болезнь Люси и ее зависимость были главной частью жизни матери. Едва пробудившись от приема леводопы, Люси обратилась ко мне с предложением жениться на ней и спасти ее от матери. Когда же я ответил, что это невозможно, она за несколько часов снова впала в бездну своей болезни.

Леонард Л. находился приблизительно в таких же, хотя и несколько более свободных отношениях с матерью, и, как мы видели, она сама пережила нервный срыв, когда сыну стало лучше. Леонард понимал, что его благополучие не совозможно с благополучием матери, и вскоре после этого осознания у него развился рецидив.

Возможно, самая печальная история связана с Розой Р., которая радостно «проснулась» в 1926 году — и вскоре обнаружила, что 1926 год давно прошел, а мир 1969 года, в котором она пробудилась, оказался не совозможным с миром двадцать шестого года, и больная предпочла вернуться именно в двадцать шестой год.

Во всех этих случаях ситуация была патологической вне зависимости от назначаемых лекарств и вряд ли могла поддаться лекарственному лечению. Потребности и нужды этих больных были не совозможны с реальностью. У других наших пациентов (наиболее показательный пример в этом отношении представлен случаем Майрона В.) со временем сложилась намного более счастливая ситуация, «побочные эффекты» леводопы были в значительной степени смягчены установлением счастливых отношений и становлением добрых чувств. Это было центральной защитой их психики, что и сохранило этих больных для полноценной жизни.

Итак, мы приходим к единственно возможному выводу: пациенты, получающие леводопу, будут всегда чувствовать себя настолько хорошо, насколько позволяют все обстоятельства их жизни. Изменение биохимических параметров в организме может послужить необходимой предпосылкой к любым другим изменениям, но самого по себе изменения биохимического гомеостаза недостаточно. Недостатки леводопы и ограниченность ее эффективности так же ясны, как и ее достоинства, и если мы надеемся уменьшить выраженность первых и усилить вторые, мы не должны ограничиваться назначением леводопы, следует выйти за пределы химического подхода к болезни и начать работать с личностью и ее существованием в мире.

Примирение

…иль лучше встретить

С оружьем море бед и положить

Конец волненьям?..

Для многих неврологов (и их пациентов) характерно, что они по ошибке принимают непримиримость за силу и, подобно Канутам, перед тем как броситься в море бед, внушают себе, что смогут обуздать стихию одной лишь силой воли. Или, подобно Подснэпам, отрицают само существование моря бед, которое захлестывает их своими волнами: «Я не хочу ничего об этом знать; я предпочитаю не обсуждать это; я не допускаю самой возможности этого!» Но тогда пренебрежение или отрицание в равной степени бесполезны: больной вооружается, учась, как следует плыть по морю бед, становясь мореходом в море своего «я». «Бедствие» — это катастрофа и шторм, «примирение» — это наука о том, как пережить шторм и уцелеть в нем.

Беды, которые переживает наш больной, не простые неприятности, а оружие, которым он пользуется, не простое оружие:

…

«Оружие для таких битв не куют в Липаре. Искусство Вулкана не имеет никакого отношения к нашему внутреннему ополчению…»

Браун.

Оружие, которое можно с пользой применить в беде, связанной с приемом леводопы, ничем не отличается от оружия, которое мы постоянно используем в нашей обыденной жизни: черпание глубинных сил и резервов, о существовании которых мы раньше даже не подозревали; здравый смысл, предусмотрительность, осторожность; особая бдительность и хитрости в борьбе с особыми опасностями; установление правильных отношений любого сорта с людьми и, конечно, принятие того, с чем можно и должно смириться и что должно принять. Большая часть бед больного (и его врача) происходит от нереальных попыток превзойти пределы возможного, отрицания их ограниченности и погони за невозможным. Примирение требует большего трудолюбия, оно менее возвышенно и подразумевает усердное исследование и познание всего диапазона реального и возможного [Примирение начисто лишено блеска Пробуждения. Примирению не хватает его внезапности, спонтанности и ощущения свершившегося чуда. Оно не приходит само — легко и без усилий. Оно зарабатывается тяжким трудом — бесконечными усилиями, мужеством и заботой. Примирение не отражает локальные изменения в базальных ганглиях и никоим образом не может рассматриваться как локальный процесс: это достижение характера, повседневного труда в самом широком смысле этого слова. То, чего человек достигает и добивается таким способом, работой и трудами, является надежным и долговечным в отличие от легкой «вспышки» «пробуждения», которое приходит само собой, слишком легко, слишком скоро… // Качество первого пробуждения на фоне приема леводопы — это невинная радость, похожая на аномальное и противоестественное возвращение в детство. В этом смысле «пробужденный» независимо от возраста начинает походить на «однажды рожденного», по словам Вильяма Джеймса. Бедствие — это испытание, темная ночь души, которая бросает вызов всем силам человека, столкнувшегося с ним. Некоторые терпят крушение, оказываются сломленными и погибают, не в состоянии пережить катастрофу, другие выживают и выковывают в схватке со страданием свой характер. Выжившие — «примиренные» — «слишком много (пользуясь словами Джеймса) испили из горькой чаши, чтобы забыть вкус этой нестерпимой горечи, и их искупление происходит во вселенной двумя этажами ниже». Следовательно, этих людей можно назвать дважды рожденными: они, испытав горькую долю (в физиологическом и социальном смысле), наконец достигают реального воссоединения, примирения и успокоения.].

Все действия, необходимые для достижения согласия с собой и внешним миром перед лицом постоянных изменений в том и другом, имеют отношение к фундаментальной концепции Клода Бернара о «гомеостазе». Это чисто лейбницевская концепция, как об этом первым сказал сам Бернар: гомеостаз означает достижение оптимума, который возможен (или совозможен) при определенных условиях и обстоятельствах, — короче, «улучшает вещи настолько, насколько это возможно».

Мы должны признать, что стремление к гомеостазу имеет место на всех уровнях человеческого бытия, от молекулярного и клеточного до социального и культурного, во всех интимных отношениях людей.

Самые глубокие и наиболее общезначимые формы достижения гомеостаза протекают «автоматически», ниже уровня сознательного контроля. Такая активность происходит во всех организмах, подверженных воздействию стресса, и вовлекает в свою орбиту такие сложные и глубокие процессы, о которых мы очень мало знаем. На этих подсознательных уровнях проявляют свое действие самые таинственные и загадочные силы нашего существа.

Некоторые из описанных в этой книге пациентов (Роза Р., Роландо П., Леонард Л. и т. д.) так и не сумели достичь «удовлетворительного» примирения и были вынуждены либо вовсе отказаться от приема леводопы, либо вести совершенно жалкий образ жизни. Другие пациенты, о которых я тоже рассказал на страницах книги — как, вероятно, подавляющее большинство больных «обычной» болезнью Паркинсона, получающих леводопу, — со временем все же достигли удовлетворительного согласия со своим новым положением. Общим для всех таких пациентов является постепенное уменьшение выраженности эффектов леводопы, которая со временем выходит на допустимое плато. Достижение этого плато сулит как приобретения, так и потери: совершенная стабильность и удовлетворительный уровень функциональных возможностей минус драма полного «пробуждения» или «побочных эффектов». Таких пациентов уже нельзя назвать ни сильно больными, ни совершенно здоровыми; в прошлом осталось как их пробуждение, так и их бедствие. Они сумели вывести свой корабль в тихие воды, в состояние, которое все же намного «лучше», чем то, в каком они пребывали до назначения леводопы. Этот переход хорошо проиллюстрирован первой историей болезни (случай Фрэнсис Д.).

Я не знаю простого способа или набора внятных критериев, которые позволили бы предсказать, наступит ли такой удовлетворительный исход у данного конкретного пациента. Определенно тяжесть исходного паркинсонизма или постэнцефалитического синдрома не могут служить надежными показателями в этом отношении: так, мне приходилось наблюдать больных со слабо выраженным паркинсонизмом, у которых развивались неустранимые «побочные эффекты» (от них этих людей так и не удалось избавить). Другой крайностью являются такие больные, как Магда Б., у которых удалось добиться хороших стойких результатов, несмотря на опустошающую тяжесть исходного заболевания.