Пробуждения

Нам нет нужды окидывать взором удаленные пространства, разглядывать какие-то вещи выше, ниже, дальше или в стороне от того, что мы и так видим. Нам нет нужды охотиться за «причинами», теориями или объяснениями — то есть за всем тем, что лежит вне наших наблюдений:

«Все действительное и есть, по сути, теория… Нет смысла искать что-либо за феноменами, ибо они суть теория» (Гете).

Нам нет нужды выходить за пределы свидетельств нашего здравого смысла. Но то, что нам действительно нужно, — это подход, язык, который был бы адекватен рассматриваемому нами предмету. Понятия и термины, используемые в современной неврологии, не могут, как по мановению волшебной палочки, подсказать, что происходит с больным. Нас интересует не груда «симптомов», а личность и ее изменяющиеся отношения с миром. Более того, пригодный для наших целей язык должен быть способен как к выражению частностей, так и к обобщениям, соединяя в себе отражение больного и его природы, мира и его природы. Такие термины и понятия — одновременно личные и универсальные, конкретные и метафорические, простые и сложные — это понятия и термины метафизики, а также разговорной речи. Естественно, это понятия «здоровья» и «болезни», простейшие и глубочайшие из всех нам известных. Наша задача — в контексте реакции больных на леводопу — исследовать значение этих понятий и терминов, избежать поверхностных определений и дихотомий и прочувствовать (за пределами формулировок) интимную, сущностную природу каждой из таких реакций.

Количественная статистика органов общественного здравоохранения, созданная на основе исследований действия леводопы, в реальности не что иное, как образец бентамовского исчисления счастья («величайшего блага самого большого числа») или «Гедонического исчисления» Ф. Эджуорта.

Можно сразу признать преимущества лаконичности и пользы такого подхода, в то время как его ограниченность (и жестокость) скрыты и неявны, и их следует выставить на всеобщее обозрение. Утилитарный подход не выражается понятиями частного и общего, и его термины с необходимостью затушевывают и то и другое. Этот подход не позволяет нам рассмотреть общий план поведения и не дает возможности понять, как этот общий план реализуется конкретным пациентом. В действительности утилитарный подход препятствует обоим видам понимания.

Если мы хотим узнать что-то действительно новое из наших исследований, то должны обратить внимание на истинные формы и взаимоотношения всех наблюдаемых нами феноменов к «здоровью» и «болезни», а заодно понять структуру этих отношений. Нам нужны бесконечные понятия для выражения бесконечного множества состояний (миров), а за этим надо идти к Лейбницу, а не к Бентаму. Лейбницев «оптимум» (здоровье) является не численным коэффициентом, но аллюзией великой полноты отношений, возможных в целом и одновременно многообразном мире, высокоорганизованной структуре, отличающейся величайшими богатством и реальностью. Болезни в этом смысле суть отклонения от оптимума, ибо их организация и структура обеднены и ригидны (хотя сами по себе болезни обладают пугающей силой). Здоровье бесконечно и экспансивно по природе и распространяется вовне, чтобы наполниться полнотой мира, в то время как болезнь конечна и упрощена по природе и стремится сократить мир до собственной величины.

Здоровье и болезнь — предметы живые и динамичные, обладающие собственными силами, склонностями и «волей». Их способы бытия по своей сути антитетичны, то есть противоположны: здоровье и болезнь вечно противостоят друг другу в неутолимой непримиримости — болезнь сражается с нашим «внутренним ополчением», если воспользоваться словами сэра Томаса Брауна. Однако исход этой борьбы нельзя рассматривать как нечто предрешенное и неизбежное подобно исходу шахматной партии или турнира. Фиксированы правила, но не стратегия, и человек может научиться переигрывать своего врага — Недуг. Недостаток здоровья мы восполняем заботой, контролем, знаниями, умением и удачей.

Болезнь, здоровье, забота — вот элементарные, пригодные для поддержания дискуссии концепции, которыми мы располагаем. Когда мы даем больному леводопу, то сначала видим избавление от болезни — ПРОБУЖДЕНИЕ. Потом следует рецидив, усиление недомогания и появление новых жалоб — БЕДСТВИЕ. И наконец, возможно, больной постигает некое «понимание» или находит «равновесие» со своей болезнью — это мы можем назвать ПРИСПОСОБЛЕНИЕМ. В такой последовательности этих понятий — пробуждение, бедствие, приспособление — мы сможем наилучшим образом рассмотреть и обсудить последствия назначения леводопы.

Пробуждение

Практически все больные с истинной болезнью Паркинсона в той или иной степени «пробуждаются» на фоне назначения леводопы [У больных с псевдопаркинсонизмом (например у больных с паркинсоноподобными поражениями в сочетании с заболеванием коры головного мозга, что бывает нередко у престарелых пациентов) пробуждение не наступает вовсе. Я обратил внимание на этот факт в 1969 году (см. Сакс, 1969) и предположил, что пробное назначение леводопы может оказаться полезным для отличия таких больных от больных, страдающих истинной болезнью Паркинсона. // Этиология паркинсонизма не влияет на эффективность назначения леводопы. Так, токсический паркинсонизм, вызванный марганцевым отравлением, хорошо отвечает на лечение леводопой. Среди моих больных, положительно ответивших на лечение, было трое пациентов, страдавших сифилитическим паркинсонизмом (сифилитическим мезэнцефалитом Вильсона) в сочетании со спинной сухоткой.]. Это оказалось верным для всех пациентов, описанных в этой книге, за исключением трех (Роберт О., Фрэнк Г., Рэйчел И.), а также для всех (за малым исключением) из двухсот больных паркинсонизмом, которым я назначил леводопу [У некоторых пациентов не происходит пробуждения на фоне приема леводопы, напротив: лекарство погружает их в еще более глубокое страдание. Эффекты могут быть различными в разные периоды времени у одного и того же больного. Так, один из наших больных с постэнцефалитическим синдромом (его история болезни не вошла в книгу) после первого назначения леводопы впал в кому, но когда ему повторно дали препарат через год, продемонстрировал отчетливое пробуждение. Другой больной (Сеймур Л.), когда ему первый раз дали леводопу в апреле 1969 года, выдал картину полного, хотя и кратковременного, пробуждения, которое через месяц было скомпрометировано дыхательными кризами, стремительными раскачиваниями из стороны в сторону шеей и корпусом, галлюцинациями, тиками и т. д., что потребовало отмены лекарства. Когда через год ему назначили минимальную дозу леводопы (100 мг в сутки), ответ больного был поистине катастрофическим — немедленно произошло резкое усиление симптомов паркинсонизма, развилась каталепсия, закончившаяся коматозным состоянием. Но когда в октябре 1972 года была сделана третья попытка назначения леводопы, больной не только хорошо перенес лекарство, но отреагировал на назначение выраженным и стойким улучшением состояния, и это улучшение держится у него до момента написания книги (октябрь 1974 года). // Я видел такую смену ответов и у других больных, например, у Герти К., которой мы назначили леводопу повторно после четырехлетнего перерыва. На этот раз эффект был устойчивым — больная ведет стабильную, счастливую и спокойную жизнь, к ней вернулась способность говорить. Я не могу судить, имеет ли такой неожиданно благоприятный ответ на повторное назначение леводопы простое физиологическое объяснение, или же это результат последовательного внутреннего акта психофизиологического «примирения».]. Вообще, хотя это и не общее правило, пробуждение наиболее сильно выражено у больных самыми тяжелыми формами паркинсонизма и может быть практически мгновенным при «направленном внутрь» типе паркинсонической кататонии (как, например, у Эстер И.). У больных истинной болезнью Паркинсона пробуждение может растянуться на несколько дней, хотя обычно этот процесс занимает пару недель или около того. У постэнцефалитических больных, как показывают истории болезни, пробуждение бывает более скорым и более драматичным. К тому же больные постэнцефалитическим синдромом более чувствительны к леводопе и могут пробуждаться на одной пятой дозы или меньше, требуемой для активизации «обычных» паркинсоников.

Обычные больные могут использовать превосходное здоровье (в поведенческом плане), если не учитывать паркинсонические проявления (которые могут протекать намного мягче или иметь относительно небольшую длительность). Следовательно, для таких больных положительный эффект пробуждения ограничивается главным образом уменьшением интенсивности или полным устранением паркинсонизма. Другие аспекты пробуждения присутствуют даже у таких пациентов, но эти осложняющие аспекты лучше изучать у больных с постэнцефалитическим синдромом, страдающих более глубокой и хронической инвалидностью в дополнение к классическим проявлениям паркинсонизма.

Постэнцефалитические больные демонстрируют ослабление не только симптомов и признаков классического паркинсонизма, но и многих других проявлений — торсионных спазмов, атетоза, хореи, тика, кататонии, депрессии, апатии, оцепенения и т. д., которыми они страдали помимо паркинсонизма. Такие больные выздоравливают не от одного недуга, а от множества, причем в очень короткое время. Расстройства всякого рода, которые, как считают, не являются субстратом допамина или не поддающиеся лечению леводопой, тем не менее исчезают с исчезновением паркинсонизма. Короче говоря, такие пациенты переживают возвращение в состояние практически полного здоровья, и это выздоровление выходит за рамки того, что мы знаем о локализации допаминовых рецепторов и действии леводопы или за рамки наших современных представлений о физиологии головного мозга. Такое практически одномоментное и всеобъемлющее пробуждение представляет не только терапевтический интерес, оно важно также с точки зрения физиологии и эпистемологии [Такое «глобальное» пробуждение действительно невозможно понять с точки зрения господствовавших в нейроанатомии 1969 года представлений — представлений, которые помещали «двигательные», «перцептивные», «аффективные» и «когнитивные» зоны в отдельные, не сообщающиеся между собой участки головного мозга. Однако в последние двадцать лет в нейроанатомии произошла подлинная революция, совершенная главным образом трудами Уолла Науты, который показал, что все эти предположительно изолированные друг от друга области в действительности соединены между собой тесными связями. Только используя подходы этой новой нейроанатомии, можно понять, как двигательные, чувствительные, аффективные и когнитивные функции могут и должны осуществляться в неразрывном единстве (см. Наута, 1989; Сакс, 1989).].

При тотальном пробуждении больные непременно испытывают определенные ощущения, которые фигурально и живо описывают в понятиях и словах, подобных тем, какие использовал бы в таких случаях и «внешний» наблюдатель. Внезапное освобождение из тисков паркинсонизма, кататонии, напряжения, торсии и т. д. ощущается как выпуск воздуха из туго надутого мяча или как прекращение эрекции, как освобождение от какого-то внутреннего давления. Больные часто сравнивают свое ощущение с отхождением газов, отрыжкой или опорожнением мочевого пузыря. Именно так все это выглядит и для стороннего наблюдателя: скованность, спазм или припухлость исчезают, больной внезапно «расслабляется» и испытывает невыразимое облегчение. Больные, рассказывающие о «давлении» или о «силе» паркинсонизма, имеют в виду отнюдь не физические его характеристики, это онтологические и метафизические термины, соответствующие некоторым внутренним ощущениям. Термины «давление», «сила» указывают на организацию болезни и дают врачу первый намек на природу онтологического, или «внутреннего», пространства этих больных, да и всех нас.

Это возвращение к себе, искупление, «возрождение» исполнено бесконечного драматизма и трогает до глубины души. Особенно потрясают больные с богатым внутренним миром, которые были лишены своего «я» десятилетиями (например, Эстер И.). Более того, такое пробуждение с поразительной ясностью показывает нам динамическое взаимоотношение болезни и здоровья, отношение ложного «я» к истинному «я», мира болезни к миру оптимума. Автоматическое возвращение реального бытия и здоровья, pari passuс уходом болезни, отчетливо показывает, что болезнь не существует как вещь в себе, но паразитирует на здоровье, жизни и реальности. Болезнь есть онтологический вурдалак, живущий за счет пожирания основ истинного «я». Все это показывает динамичную и неумолимую природу нашего «внутреннего ополчения» — как противоположные формы бытия вступают в схватку за овладение нами, за экспроприацию противника и увековечение своего господства [Это сопряжение, эти реципрокные отношения здоровья и болезни очевидны даже без назначения леводопы. На практике вновь и вновь приходится наблюдать, как внезапно паркинсонизм может стать клинически явным (вынырнув из скрытого, латентного или виртуального состояния), если пациент внезапно тяжело заболевает, если он истощен, потрясен, впал в депрессию и т. д.; как паркинсонизм берет верх и начинает паразитировать, усиливаясь по мере отступления общего здоровья. // Также отчетливо приходится иногда наблюдать, как паркинсонизм «уходит» — отступает в свое прежнее небытие, латентность и виртуальность — одновременно с возвращением сил и общего здоровья. Так, два года назад мне пришлось осматривать пожилую женщину, которая накануне упала и сломала шейку бедра. До этого несчастья она была полна жизни и не проявляла ни малейших признаков паркинсонизма — во всяком случае, он не был распознан. На следующий день, когда я смотрел пациентку, она испытывала не слишком сильную боль, но, и это имело гораздо большее значение, страдала от явного экзистенциального коллапса, чувствовала, что с ней все кончено, смерть стоит у дверей. Жизнелюбие иda-seinпокинули ее. Кроме того, что больная казалась полумертвой, у нее во всей красе проявился паркинсонизм. Три дня спустя это была прежняя, жизнелюбивая и оптимистически настроенная больная без малейших следов паркинсонизма. С тех пор здоровье женщины остается превосходным, паркинсонизм больше не проявляется. Но у меня нет сомнений, что он все равно здесь(потенциальный, скрытый, латентный, спящий, in posse) и выступит на первый план, если душевное или физическое здоровье женщины пошатнется вследствие болезни или травмы.].

Принципиальная возможность возвращения здоровья у пациентов, страдавших тяжелейшей болезнью на протяжении пятидесяти лет, сама по себе вызывает величайшее удивление. Поразительно, что человек сохраняется как личность и сохраняет возможность возвращения здоровья на фоне столь значительной утраты жизненных сил и структур тела, после столь долгого погружения в болезнь. Все это имеет очень большую важность не только в терапевтическом плане, но и теоретически [Такие пробуждения можно сравнить с так называемыми светлыми промежутками. В такие моменты, несмотря на массивные функциональные и структурные нарушения в головном мозге, больной вдруг внезапно и полностью приходит в сознание. Такие пробуждения приходится снова и снова наблюдать на высоте токсических, фебрильных и иных делириев. Иногда больной приходит в себя, когда его окликают по имени. После этого несколько секунд, а в некоторых случаях и минут, он пребывает в сознании, после чего снова подпадает под власть делирия, который снова уносит в темные глубины его сознание. У больных с далеко зашедшей сенильной деменцией или пресенильной деменцией (например при болезни Альцгеймера), когда наблюдаются очевидные многочисленные признаки массивной утраты структуры и функции головного мозга, тоже можно, и это выглядит внезапным и трогательным, живое моментальное возрождение прежней, казалось бы утраченной, личности. В такие мучительные светлые промежутки происходит и кратковременная внезапная нормализация прежде патологической электроэнцефалограммы (ср. рис. 1, с. 482). // В литературе описан, и мне лично приходилось наблюдать, «пробуждающий» и «отрезвляющий» эффект заболевания, трагедии, разлуки и т. д. на глубоко разрушенную, «выжженную» личность больного гебефренической шизофренией. Такие больные, личность которых на протяжении десятилетий представляют собой невероятное нагромождение маньеризмов, импульсов, автоматизмов и гротескной пародии на собственное «я», могут внезапно «собраться» в момент столкновения с ошеломляющей реальностью. // Нет, однако, нужды в столь отдаленных примерах. Каждый из нас испытывал внезапную собранность в моменты глубоких потрясений, беспорядка и дезорганизации: ощущение внезапной трезвости во время опьянения и, особенно в зрелом возрасте, — внезапные полные воспоминания прошлого или детства. Воспоминания эти настолько полны и живы, что нам кажется, будто мы переживаем тот период наяву. Все это указывает на то, что «я» индивида, его стиль, его личность, существует как таковая в своем бесконечно сложном и обособленном бытии. И это не вопрос состояния той или иной системы, но вопрос тотальной и целостной организации, которую и следует описывать как целое. Одним словом, стиль есть глубочайшая составляющая индивидуального бытия человека. Поразительное подтверждение тому можно найти в нескольких письмах Генри Джеймса, написанных во время заболевания тяжелой, сопровождавшейся высокой лихорадкой и бредом, пневмонии. Я читал эти письма, в них сквозит явный бред, — но стиль можно угадать безошибочно: это стиль Генри Джеймса, причем «позднего» Генри Джеймса. // Многие нейропсихологии, и первый среди них Лэшли, потратили жизнь на «поиск энграммы»: в частности, в работах самого Лэшли показано, как навыки и память могут оставаться в неприкосновенности после удаления даже больших и локализованных в разных местах участков головного мозга. Такие экспериментальные работы и клинические наблюдения, вроде работы Лурии «Человек с расщепленным миром», показали: persona человека не может быть сведена к некой «локализации» в классическом смысле этого слова, ее нельзя связать с каким-либо данным «центром», «системой», «нексусом» и т. д., но только со сложной цельностью всего организма в его вечно меняющихся, регулируемых, афферентно-эфферентных отношениях с внешним миром. // Эти исследования показывают, что онтологическая организация, целостное бытие индивида — при всей их множественности, при всем их непостоянном мерцании, вечно изменяющейся последовательности рисунков («пучки восприятия» Юма, «коллекция моментов» Пруста) — есть тем не менее связная и непрерывная целостность с историческим, стилистическим и образным континуумом, есть симфония или поэма длиной в жизнь. //Примечание (1990). Такая динамическая, биологическая концепция сознания как отражения вечно сдвигающегося «глобального картирования» в головном мозге, постоянного соотнесения текущего восприятия с предыдущим картированием была убедительно представлена недавно Джеральдом Эдельманом.].