Пропедевтика внутренних болезней

Вслед за осмотром положения пациента в постели и оценкой его сознания необходимо охарактеризовать выражение лица, телосложение и конституциональный тип.

Выражение лица

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза, на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин. Распространение цианоза на спинку носа и щеки напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).

Определенным своеобразием отличается лихорадочное лицо: возбужденное выражение, ярко-красная окраска кожи (румянец), блестящие глаза.

Маловыразительное, бледное, отечное лицо со значительными отеками век, которые будто просвечивают, характерно для лиц, страдающих патологией почек (facies nephritica).

Лицо Корвизара специфично для больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Оно отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно открытым ртом с цианотичными губами, которыми больной словно ловит воздух.

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Выражение лица больных, страдающих микседемой, в противоположность выражению лица при базедовой болезни, характеризуется смазанными, грубыми чертами, одутловатостью, узкими глазными щелями, тупым, часто бессмысленным взглядом.

Телосложение

Представление о телосложении основывается на осмотре костной и мышечной систем. Различают правильное и неправильное телосложение. Правильным считается пропорциональное соотношение отдельных частей тела – туловища, головы, конечностей при отсутствии искривлений и т. д. Неправильное телосложение включает все случаи искривлений, деформаций, непропорциональных соотношений отдельных частей тела.

Конституция – это совокупность свойств человеческого организма, которая вырабатывается под влиянием эндогенных (в том числе наследственных) и экзогенных внешних факторов, обусловливающая его структурное и функциональное единство. Существует большое число классификаций конституциональных типов. Наиболее широкое распространение в нашей стране получила классификация видного отечественного терапевта М. В. Черноруцкого, выдержавшая серьезное испытание временем. Она предусматривает три типа людей – нормостенический, астенический и гиперстенический.

Нормостенический тип – это пропорционально развитый здоровый человек с хорошо выраженной произвольной мускулатурой, широкой, правильно развитой грудной клеткой, с эпигастральным углом, приближающимся к прямому (эпигастральный угол образуется соединением с помощью больших пальцев рук правой и левой реберных дуг), с широкими плечами, небольшим упругим животом и средней величины конечностями.

Астенический тип характеризуется преимущественным развитием тела в длину, стройностью его строения. Голова посажена на тонкую длинную шею, плечи покатые, грудная клетка узкая, плоская, вытянута в длину, с резко выраженными над– и подключичными ямками, острым эпигастральным углом. Ребра расположены резко косо, сзади – сверху вниз, образуя выраженные межреберные промежутки. Лопатки неплотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, нередко значительно выступают и принимают вид небольших крыльев (крыловидные лопатки). Живот небольшой, существенно меньше грудной клетки, тазовый пояс малоразвит, верхние и нижние конечности длинные, тонкие, мышечные группы развиты слабо. На кистях рук длинные тонкие пальцы. Ярким астеником является литературный герой Дон Кихот Ламанчский. У людей, принадлежащих к астеническому типу, небольшое («капельное») сердце, узкая длинная аорта, низкое стояние диафрагмы, хорошо развитые легкие. Органы брюшной полости характеризуются длинной брыжейкой и относительно малыми размерами, наклонностью к опущению (висцероптоз).

Для гиперстенического типа характерна развитость в ширину. У таких людей относительно короткое массивное упитанное туловище и короткие плотные конечности. Рост обычно ниже среднего или средний. Голова круглая, шея короткая и широкая. Плечи круглые, широкие, создается впечатление, что голова плотно сидит на туловище. Грудная клетка короткая и широкая. У пожилых гиперстеников грудная клетка может приближаться к бочкообразной. Ребра широкие, расположены почти горизонтально, межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой. Лопатки обычно плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Живот у гиперстеников большой, по объему превышает грудную клетку. Тазовый пояс широкий, конечности (даже по отношению к туловищу) короткие и толстые. Кисти рук широкие, пальцы короткие, толстые. Литературным героем, которого можно отнести к типичным гиперстеникам, является Санчо Панса. У людей гиперстенического типа сравнительно большие размеры сердца, широкая аорта, относительно малый объем легких, высокое стояние диафрагмы.

В популяции в разные периоды соотношение типов конституции может варьироваться, но усредненные соотношения таковы: нормостеников – 62 %, гиперстеников – 22 %, астеников – 16 %. От конституции в определенной степени зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, и она имеет ограниченное, во многом условное значение в развитии определенных патологических процессов. Так, ряд болезней, обусловленных нарушениями обмена веществ, чаще встречается у лиц гиперстенической конституции (ожирение, сахарный диабет, подагра, атеросклероз). В противоположность этому, у людей астенической конституции в большей степени отмечаются туберкулез легких, язвенная болезнь. По современным данным, возникновение последней практически не зависит от типа конституции. По мнению А. А. Шептулина (1998), в наши дни язвенная болезнь чаще встречается у нормостеников (!). Однако с позиции сегодняшнего дня не следует переоценивать и абсолютизировать значение конституциональных типов при развитии той или иной патологии внутренних органов.

Кожа и слизистые оболочки

Изучение кожных покровов имеет существенное диагностическое значение. В процессе осмотра определяют окраску кожи, наличие сыпей, кровоизлияний, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв (рис. 1.2, см. цв. вклейку). Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор. Окраску кожи, наличие сыпей и других патологических элементов рекомендуется определять при дневном свете.

Различают следующие основные патологические виды окраски: бледная, красная, синюшная и бронзовая.

Кроме конституциональной бледности кожи, особенно лица, остальные случаи такой окраски являются признаком малокровия (анемия). При этом одновременно наблюдаются бледность видимых слизистых – конъюнктивы глаз, мягкого и твердого нёба, ротовой полости. У некоторых больных могут определяться голубые склеры. Как временное явление резкая бледность наступает внезапно при развитии сосудистой недостаточности – обмороке, коллапсе, шоке. Среди причин возникновения бледности следует упомянуть местные нарушения артериального кровообращения, спазм артериальных сосудов, а также уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), вызванное значительными кровопотерями.

Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5–6 x 10¹² в 1 мм³).