Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Некоторый процент подростков выздоравливает спонтанно, по мере полового созревания и вступления в гетеросексуальные связи, принятия на себя семейных обязанностей или участия в труде. В целом прогноз для данного расстройства благоприятный. Любой подход, разрушающий установки группы в целом или разлучающий подростка с группой правонарушителей, оправдан и может оказаться вполне успешным в преодолении антисоциального или криминального поведения.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3)

Характерно вызывающее, непослушное, провокационное поведение у детей младше 9-10 лет, часто направленное против родителей, воспитателей или учителей. Отсутствуют: поведение, нарушающее законы и правила общества, воровство, жестокость, драки и нападения, вандализм.

Распространенность

Данное расстройство встречается у 16–22 % школьников. Может возникать с 3-х лет, наиболее ярко проявляется в возрасте 8-10 лет и заканчивается к подростковому возрасту. Это расстройство наиболее часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата — одинаково часто у обоих полов.

Этиология и патогенез

Патология возникает, когда фаза развития собственной воли и противопоставления ее воле других становится устойчивой и не претерпевает нормальных возрастных изменений. Этому способствует чрезмерное давление со стороны опекающих лиц. Иногда наблюдается конституциональное или обусловленное темпераментом предрасположение к патологическому самоутверждению. Внешние травмы, хроническая неполноценность могут сформировать упрямство и оппозиционализм как защиту против тревоги, беспомощности и потери самоуважения. В подростковом возрасте это может быть чрезмерная потребность отделиться от родителей. В некоторых семьях встречаются чрезмерно властные или депрессивные матери или пассивно-агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелательными детьми.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором данного расстройства являются неразрешенные конфликты анального периода. Представители поведенческой концепции считают, что причиной данного расстройства может быть выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над воспитывающими его лицами.

Клиника

Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством часто спорят со взрослыми или сверстниками, бранятся, сердятся, возмущаются, не выполняют требований других, специально их дразнят или раздражают. Расстройство почти всегда проявляется дома или в школе среди взрослых или сверстников, которых ребенок хорошо знает. Во время клинического исследования эти признаки могут быть незаметны. Эти дети пытаются обвинить других в своих ошибках и трудностях или связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельствами. Это расстройство причиняет больше неприятностей всем, кто сталкивается с такими детьми, чем самим детям. В типичных случаях поведение носит провокационный, вызывающий или враждебный характер, дети становятся зачинщиками ссор, чрезмерно грубы и сопротивляются общественным нормам. Данное расстройство препятствует нормальным взаимоотношениям с другими, успешной учебе, несмотря на нормальный интеллект. У таких детей часто нет друзей.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить с периодами негативизма, являющегося стадией нормального развития (они обычно менее продолжительны и наблюдаются не так часто у детей данного умственного развития). Расстройство адаптации является реакцией на тяжелый стресс и менее продолжительно по времени.

Следует исключать расстройства поведения в виде негативизма в рамках шизофрении, расстройств настроения, аффективной патологии.

Иногда оппозиционно-вызывающее поведение имеет место при первазивных расстройствах поведения, хроническом органическом психосиндроме, синдроме гиперактивности с нарушениями внимания, при умственной отсталости. Предпочтение отдается основному заболеванию, а сопутствующий диагноз расстройства поведения ставится в зависимости от тяжести и продолжительности оппозиционно-вызывающего поведения.

Терапия

Наиболее значима индивидуальная психотерапия и семейная терапия. Поведенческая терапия основывается на селективном подкреплении и награде за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется. Медикаментозная терапия носит вспомогательный, симптоматический характер.

Смешанные расстройства поведения и эмоций (F92)

Эта группа расстройств характеризуется сочетанием стойкого агрессивного или вызывающего поведения с явными симптомами тревоги, депрессии или другими эмоциональными нарушениями. Включает: депрессивное расстройство поведения (F92.0), содержащее общие критерии расстройства поведения (F91) и критерии одного из аффективных расстройств настроения (F30-F39); другие смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.8), для которых характерно наличие общих критериев расстройств поведения (F91) и постоянных выраженных эмоциональных симптомов (тревоги, боязливости, навязчивости или компульсии, деперсонализации или дереализации, фобий, ипохондории), то есть невротического расстройства (F40-F48) или эмоционального расстройства (F93).

Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93)

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии. По частоте встречаемости оно уступает только поведенческим расстройствам.

Этиология и патогенез

В некоторых случаях данные расстройства развиваются при наличии у ребенка тенденции чрезмерно реагировать на повседневные стрессоры. Предполагается, что подобные особенности заложены в характере и генетически обусловлены. Иногда такие расстройства возникают как реакция на постоянно тревожащихся и гиперопекающих родителей.

Распространенность

Распространенность составляет 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.

Терапия

Специфического лечения до настоящего времени не выявлено. Эффективны некоторые виды психотерапии и работа с семьями. При большинстве форм эмоциональных расстройств прогноз благоприятный. Даже тяжелые расстройства постепенно смягчаются и со временем проходят без лечения, не оставляя резидуальных симптомов. Однако если эмоциональное расстройство, начавшееся в детстве, продолжается и во взрослом возрасте, то оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расстройства.

Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0)

Характерна выраженная тревога в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым дети привязаны, не являющаяся частью генерализованной тревоги относительно других ситуаций. В большинстве случаев расстройство начинается в 6-11 лет, наиболее выражено в тех случаях, когда ребенок отказывается идти в школу.

Этиология и патогенез

Большую роль играют психосоциальные факторы. Синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстников, необходимо расценивать его в рамках расстройства.

Фобическая тревожность может передаваться от родителей детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив, велика вероятность, что у ребенка разовьется тревога по отношению к новым ситуациям, особенно к школе.

Имеет место и генетическая предрасположенность. Биологические потомки взрослых с тревожным расстройством в детстве страдают по поводу тревоги. Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, переезд, переход в новую школу часто встречаются в анамнезе у таких детей.

Клиника

Основным диагностическим признаком является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать уровня ужаса и паники и значительно превышает особенности, характерные для данного возраста; ее нельзя объяснить никаким другим расстройством.