Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Тревога может принимать форму:
• нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, нанесенном лицам, к которым ребенок испытывает привязанность, страха, что они могут оставить его и не вернуться;
• нереалистичного поглощающего беспокойства о том, что какой-нибудь случай разлучит ребенка с субъектом привязанности, например: ребенок потеряется, будет похищен, попадет в больницу, будет убит;
• упорного нежелания или отказа ходить в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;
• упорного нежелания идти спать без того, чтобы субъект привязанности находился рядом;
• упорного, неадекватного страха одиночества
• повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;
• рецидивирующего появления физических симптомов (тошноты, болей в животе, рвоты, головных болей и других) при разлуке с лицом, к которому испытывается сильная привязанность, например когда надо идти в школу;
• проявлений чрезмерного дистресса в виде тревоги, плача, раздражительности, страданий, апатии, аутизации при предчувствии, во время или сразу после разлуки с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Диагноз ставится, если любые из перечисленных симптомов присутствуют в течение не менее 2 недель. Начало — в возрасте до 18 лет.
Для этого расстройства характерны болезненные страхи, что его (ребенка) похитят и он никогда не сможет найти родителей. Многие дети волнуются, что с ними или их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Для таких детей чрезвычайно затруднительны переезды, приспособления к новой жизни. В истории жизни ребенка часто обнаруживаются эпизоды разлуки, особенно в связи с болезнью и госпитализацией, болезнью родителя или географическим перемещением. Периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет.
Дифференциальная диагностика
При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не связана с разлукой. При первазивном расстройстве развития или при шизофрении тревога чаще всего обусловлена болезненным состоянием, а не разлукой. Паническое расстройство с агорафобией не типично для лиц моложе 18 лет.
Терапия
Эффективна семейная терапия и индивидуальная психотерапия с модификацией поведения как ребенка, так и родителей. Фармакотерапия полезна при выраженной тревоге. Назначают гетероциклические антидепрессанты (имипрамин/тофранил) с 25 мг до 150–200 мг/сут.; считается, что кроме антидепрессивного эффекта тофранил редуцирует панику и страх, связанные с разлукой. Дифенгидрамин (бенадрил) эффективен при ночных страхах и нарушениях сна.
Незначительные фобии обычно типичны для детского возраста. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространенность и выраженность варьирует от возраста. При данной патологии отмечается наличие выраженных страхов, характерных для определенной фазы развития, например боязнь животных в дошкольный период.
Диагностика
Диагноз ставится, если:
а) начало страхов соответствует определенному возрастному периоду;
б) степень тревоги клинически патологическая;
в) тревога не является частью генерализованного расстройства.
Терапия
Большинство детских фобий проходят без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода,
поддерживая и ободряя ребенка. Эффективна простая поведенческая терапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.Осторожность с незнакомыми является нормальной для детей в возрасте 8-12 месяцев. Для данного расстройства характерно устойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми и сверстниками, мешающее социальному взаимодействию, длящееся более 6 месяцев и сочетающееся с отчетливым желанием общаться только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.
Этиология и патогенез
Имеется генетически обусловленная предрасположенность к данному расстройству. В семьях детей с таким расстройством сходная симптоматика наблюдалась и у матерей. Психотравмы, физические повреждения в раннем детстве могут способствовать развитию расстройства. Различия в темпераменте обусловливают предрасположенность к этому расстройству, особенно если родители поддерживают скромность, застенчивость и замкнутость ребенка.
Распространенность
Социальное тревожное расстройство встречается не часто, преимущественно наблюдается у мальчиков. Оно может развиваться уже с 2,5 лет после периода нормального развития или состояния незначительной тревоги.
Клиника
У ребенка с социальным тревожным расстройством наблюдается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Этот страх имеет место и среди взрослых, и в компании сверстников, сочетается с нормальной привязанностью к родителям и другим близким. Избегание и страх выходят за границы возрастных критериев и сочетаются с проблемами социального функционирования. Такие дети избегают контакта долгое время даже после знакомства. Они медленно «оттаивают». Они обычно естественны только в домашнем окружении. Для таких детей характерны покраснения кожи, затруднения речи, легкая смущаемость. Фундаментальных нарушений общения и интеллектуального снижения не наблюдается. Иногда робость и застенчивость усложняют процесс обучения. Истинные способности ребенка могут проявиться только при исключительно благоприятных условиях воспитания.
Диагностика
Диагноз ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 месяцев и более, мешающего социальной активности и отношениям со сверстниками. Характерно желание иметь дело только со знакомыми людьми (членами семьи или сверстниками, которых ребенок хорошо знает), теплое отношение к членам семьи. Возраст проявления расстройства не ранее 2,5 лет, когда проходит фаза нормальной тревожности по отношению к незнакомым людям.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводится с расстройством адаптации, для которого характерна отчетливая связь с недавним стрессом. При тревоге в связи с разлукой симптомы проявляются по отношению к лицам, являющимся субъектами привязанности, а не в том, что необходимо общаться с незнакомыми. При тяжелой депрессии и дистимии наблюдается замкнутость в отношении всех лиц, включая знакомых.
Терапия