Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Таким образом, если объект психиатрии (человек) не вызывает сомнений, то ее предмет определяется парадигмальными взглядами исследователя. На наш взгляд, в основе этих взглядов лежат принципы научного познания. Применительно к познанию психической реальности, их интерпретация позволяет прийти к следующим выводам:

методы познания объективного и субъективного мира радикально отличаются;

средства, подходы и методология классической психиатрии не предусмотрены для изучения целостной психической жизни человека как субъекта самореализации;

проблемы, связанные с многообразием субъективной реальности человека не могут рассматриваться на основе объективных методов естественных наук, чуждых принципам познания субъективной реальности; психическое существует только как субъективное и потому именно в этом качестве оно должно исследоваться в науке и на практике (Рубинштейн С.Л., 2003);

так же как болезни организма как объективной реальности изучаются объективными методами, так и психические расстройства, как субъективная реальность, должны изучаться методами, направленными на познание субъективной составляющей человеческого бытия;

статус психиатрии как науки, изучающей уникальный и неповторимый внутренний, субъективный мир человека, – это статус гуманитарной, а не естественнонаучной дисциплины;

психиатрия – это наука о постижении (понимании) индивидуальных психопатологических явлений конкретного человека и не может быть представлена обобщенными диагностическими категориями.

Если психиатрия – это наука о самом человеческом в человеке, о понимании субъективного мира личности, то это гуманитарная наука, или наука о нарушении духовно-душевной жизни человека, ее связности и целостности. Предметом гуманитарных наук (в т.ч. духовно-душевной психиатрии) являются категории переживания, субъективного опыта человеческого существования. Главным ее методом является метод герменевтического диалога, познания целостного психического опыта пациента, его биопсихофизической целостности.

Задача психиатра в этом случае связана с пониманием внутреннего мира пациента, его психического опыта, его переживаний как фундаментально-исходном понятии при анализе душевной жизни человека, а также описанием или словесным выражением понятого. Такая гуманитарная ориентация в психиатрии характеризуется невозможностью установить количественные границы такого феномена как внутренний мир человека и невозможностью объяснения причинно-следственных конструкций человека. Понятие точности познания применительно к человеку наполняется иным содержанием, чем в естествознании (биологии, медицине). Гуманистическая психиатрия использует специфические, качественные методы познания человека.

Эти методы непосредственно связаны с изучением позитивных образований, которые ассоциируются по версии ВОЗ с позитивным здоровьем и обеспечивают субъекту возможность выдерживать напряжение подлинно человеческого продуктивного существования. В качестве фундаментального человеческого качества здесь, по мнению А. Маслоу (2002), выступают метамотивации (метапотребности) самоактуализирующейся личности. Метапотребности (метаценности) как собственно человеческие (бытийные) потребности непосредственно связаны со стремлением человека актуализировать свой потенциал.

Для того чтобы быть защищенным человеком с минимальными рисками возникновения психопатологии, дисфункциональных личностных и поведенческих состояний, необходимы постоянные усилия личности, направленные на формирование своей аутентичности, своего трансцендентного измерения для саморазвития и самореализации. При этом следует отметить, что индивид не может все время удерживаться на самом высоком доступном ему уровне существования. Для объяснения «перепадов» в функционировании – от самых высоких до «субчеловеческих» уровней Д.А. Леонтьевым (2001) предложен антропологический образ «пунктирного человека». В его же мультирегуляторной модели личности (Леонтьев Д.А., 1999) была показана множественность регуляторных принципов и механизмов, управляющих человеческим поведением, неизбежность их сочетания и постоянного переключения с одного на другой. Сущность человека, полагает Д.А. Леонтьев, выражается как раз в этой возможности переключаться с одной системы регуляции на другую, с одного уровня на другой, и траектория его жизни есть пунктирная траектория. Эта траектория может иметь разную конфигурацию, но практически, ни у кого не бывает сплошной. Субчеловеческие формы существования оказываются менее энергозатратными, более легкими, более привлекательными как путь наименьшего сопротивления; собственно же человеческие проявления – путь наибольшего сопротивления. Поэтому, отмечает Д.А. Леонтьев (2004) не каждый стремится во всем быть человеком и платить за это соответствующую цену. При этом уклонение от попыток прожить жизнь, минимизируя усилия и примиряясь с тем, что живешь не полной мерой и подгоняешь свою жизнь под обстоятельства, может служить причиной так называемых метапатологией.

Таким образом, одним из вариантов антропоцентрического рассмотрения психиатрических проблем является концепция метапотребностей (бытийных ценностей) и метапатологии А. Маслоу (2002). Согласно этой концепции, депривация и фрустрация метапотребностей может вызвать у человека психическое заболевание. А. Маслоу характеризовал болезни, появляющиеся в результате неудовлетворенности метапотребностей, как метапатологии или как высший уровень психических расстройств, или как нарушение самого человеческого в человеке. В качестве примеров метапатологии как проявления неаутентичности личности и несамодостаточного стиля жизни называются такие ее варианты как потеря чувства самости и индивидуальности, ощущение собственной ненужности, безнадежность, утрата смысла и интереса к миру, дезинтеграция, бессмысленность жизни, потеря ориентации, чувство настороженности и незавершенности. Метапатология – это отчуждение от собственного внутреннего мира и других людей. Это тягостные и мучительные состояния переживания утраты метапотребностей, в т.ч. стремления к самоактуализации и полной человечности. Среди многочисленных гуманистических, пациент-центрированных подходов (гуманистическая психология, экзистенциальная психология и др.), сконцентрированных на отклонениях, болезнях и нарушениях функционирования, наибольшее приближение к позитивным аспектам человечности (самому человечному в человеке) имеет позитивная психология (Селигман М., Чиксентмикайи М., Петерсон К.). Позитивная психология рассматривает человека с позиции позитивного психического здоровья, аутентичности его личностного потенциала, способности к самоактуализации и самореализации.

Аутентичность является одним из наиболее разработанных концептов в экзистенциальной теории личности, отражающих меру «индивидуального продвижения по пути очеловечивания». Аутентичный человек развивает свои психологические потребности (С. Мадди), стремясь полно реализовать те возможности, которые имеются у него как у уникального субъекта. Неаутентичный человек не развивает, а подавляет собственно человеческие психологические потребности, он не мыслит себя вне предопределенных социальных ролей и биологических потребностей. В его поведении непоследовательность и стереотипность нередко «застывают» в эксплуатации других, в ригидных материалистических установках, в чувствах бесполезности и ненадежности. Он боится неопределенности будущего; уклоняясь от этой неопределенности, он определяет себя исключительно в терминах своего прошлого или настоящего, несмотря на происходящие от этого чувства вины и сожаления (Kobasa, Maddi, Kahn, 1982).

Термин «метапатология» используется А. Маслоу для характеристики личностных патологий как следствия снижения человечности. Такой подход был использован ВОЗ при определении психического здоровья как совокупности позитивных сторон личности или возможности человека использовать свой личностный потенциал.

По существу, метапатологии являются ничем иным, как нарушениями позитивных личностных образований, личностного потенциала человека, который помогает ему выдерживать напряжение продуктивного существования. Метапатологии можно рассматривать как дезорганизацию личностного развития, выражающуюся в кризисе (разрушении) идентичности и невозможности в полной мере использовать свой ресурс. Утрачивается возможность трансцендентного измерения внутреннего мира человека, а, следовательно, способность к саморазвитию и самореализации. Метапатологии различной степени тяжести представляют собой разную степень удаленности от себя, неаутентичности. Также они могут быть представлены как «возможные способы бытия» (Бинсвангер Л., 1999) или как градация переходов от das Man (общепринятая или стадная ментальность), до Dasein (способность достигать высоких уровней сознательности и уникальности путем познания себя, других и мира природы) в понимании М. Хайдеггера (1997).

Те или иные варианты метапатологий или личностных дисфункций, описанные А. Маслоу, имеют сходство с представлениями С. Мадди (1967, 1971) о различных формах экзистенциальной болезни, перетекающей в невроз, каждая из которых имеет большее значение для индивидуальной эволюции субъекта и предполагает разрушение смысла как результата психологического, биологического и социального стрессов. Самая острая форма экзистенциальной болезни, вегетативность, характеризуется на когнитивном уровне неспособностью верить в осмысленность чего бы то ни было из того, что делает или может делать страдающий ею человек; на аффективном уровне – апатией и скукой, перемежающимися периодами депрессии, частота которых уменьшается по мере развития расстройства; а на уровне действий – низкой энергией и общей бесцельностью. Нигилизм – менее выраженная форма экзистенциальной болезни, поскольку при нем остается некоторое ощущение осмысленности. Нигилист держится «противосмысленности», или парадоксального нахождения смысла в том, что все бессмысленно. На аффективном уровне он обнаруживает раздражение и отвращение, а на уровне действий – деструктивное соперничество. Авантюризм, согласно С. Мадди, является наименее выраженной формой экзистенциальной болезни. Повседневная жизнь оказывается утратившей какой-либо смысл, и для того, чтобы испытывать чувство осмысленности, авантюрист должен быть непрерывно вовлечен в какую-либо экстремальную, опасную деятельность.

Приведенные в настоящей главе данные свидетельствуют о том, что проблемы психики (сознания) выходят за рамки науки, так как они являются некими загадочными сущностями и неизвестно, что они на самом деле собой представляют. Установленным можно считать только положение о многоаспектности этих проблем и невозможности их методологической редукции. Психиатрия в этом контексте не может рассматриваться как исключительно естественнонаучная дисциплина.

Глава 3. Биопсихосоциальная модель в психиатрии: антропо-синергетический взгляд на проблему