Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Все существующие постулаты официальной психиатрии, так или иначе, связаны с нейробиологической концептуализацией психических расстройств.

Несмотря на неустановленные причины большинства психических расстройств, биологические, в том числе психофармакологические средства являются основными методами лечения психических расстройств; их действие направлено на изменение функционального состояния головного мозга.

В то же время существует множество контраргументов отнесения психиатрии к медико-биологическим дисциплинам:

Психическое расстройство – это не биологически сформировавшееся патологическое состояние (болезнь), а психопатологически сформировавшееся пространство феноменов, страданий и смыслов.

Семантическое и понятийное содержание, клинические описания и диагностические указания, и их лексика сфокусированы на изучении психических особенностей человека, уникальных свойств его личности и описании индивидуальных особенностей его психопатологического опыта и не учитывают каких-либо биологических параметров.

Психиатрия не связана с использованием объективных методов исследования, выявлением клинических фактов, причинно-следственных отношений и принципами доказательной медицины.

Психиатрия отказалась от использования базисного биологического феномена «болезнь» и применяет небиологический термин «расстройство».

Психиатрия не является нейронаукой, так как она содержит целый ряд психосоциальных и духовных направлений и дискурсов культуры (М. Фуко), а также благодаря двойственности предмета психиатрии. К нейронаукам может иметь отношение только одна область психиатрии – биологическая психиатрия, использующая методические приемы этих наук для выяснения причин и механизмов развития психических расстройств.

Биологической психиатрией называется то, что на самом деле биологическим не является. С одной стороны, выделение биологического раздела психиатрии как самостоятельного – это искусственное сведение психофизического единства и антропологической целостности пациента до уровня его биологического (субчеловеческого) функционирования, с другой стороны, предметом психиатрии является не головной мозг, а человек как индивидуальная и неповторимая личность. Поэтому как классическая наука биологическая психиатрия не содержит оснований для своего существования. Она развивается как саморедактирующийся дискурс. В качестве примеров можно привести произвольное введение в обиходе новых диагностических категорий, смену терминов и их определений, уточнение диагностических критериев, принципов шифрования диагнозов, многочисленные авторские глоссарии психопатологических синдромов и т.д.

В последние годы биологическая психиатрия потеряла свою относительную самостоятельность и начала рассматриваться в системе наук, исследующих исключительно головной мозг, нейрональные, а не общебиологические процессы. Классификация нейронаук – наук, изучающих нейронные процессы, показана на рис. 2.

Может ли психиатрия быть нейронаукой? Теоретически может, но только в случае доказанности нейрональных маркеров психических расстройств.

Здесь, прежде всего, может быть выделен психофармакологический аспект нейропсихиатрии. Однако теоретически достаточно обоснованного понимания механизмов действия широко применяемых в клинике психотропных соединений нет. Многочисленные гипотезы далеки как от окончательной доказанности, так и от патогенетических находок в области биологии психозов. Очевидно, что все успехи фармакотерапии психических заболеваний нельзя считать прямым следствием поисков биологического субстрата болезней. Они больше связаны с достижениями фундаментальной фармакологии.

С другой стороны, настораживает стремление к идентификации и совмещению принципов эффективности лекарственных веществ в психиатрии и соматической медицине. Так, Д.А. Сычев (2019), рассуждая о клинико-фармакологических технологиях персонализированной медицины, считает возможным использование «омиксных» биомаркеров для оценки эффективности медикаментозной терапии как пациентов с заболеваниями внутренних органов, так и пациентов с психическими расстройствами. Такой унифицированный подход к пониманию совершенно различных эвристических терапевтических мишеней в психиатрии и соматической медицине, на наш взгляд, является очередным креном в сторону биологической редукции психических расстройств.

Максимум, чего может добиться нейропсихиатрия как биологическая наука – найти нейрональные корреляты психических/психопатологических феноменов, найти возможность сопоставить события в мире и ментальные события. Но и тогда психический опыт не будет доступен объективному анализу, так как разрыв между объективным и субъективным останется, и психиатрия будет работать с диагнозами (диагнозами, а не болезнями), которые не являются достаточными основаниями для назначения лечения.

Несмотря на то, что нейронауки открывают новые возможности для биологической психиатрии, ее слабость, прежде всего, связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра. В частности, если врач-психиатр связывает психическое расстройство с патологией головного мозга, то в структуре клинических проявлений и диагностических признаков должны преобладать неврологические нарушения как непосредственно отражающие особенности мозговой дисфункции. Однако психические расстройства описываются исключительно в психопатологических терминах. С другой стороны, представление о мозговых дисфункциях как об основе психических расстройств является основанием, как и при неврологических расстройствах, для использования инструментальных методов визуализации функционального состояния головного мозга. Ожидаемыми в этих случаях могут быть методы электроэнцефалографии, вызванных потенциалов мозга, компьютерная томография, метод транскраниальной магнитной стимуляции, реоэнцефалография, эхоэнцефалография, гаммаэнцефалография, магниторезонансная томография, позитронная эмиссионная томография. Однако результаты этих исследований, информативные при неврологических заболеваниях, оказываются бесполезными при диагностике и лечении психических, субъективно-личностных расстройств, коррекции психопатологического опыта человека.

В настоящее время отсутствует общепринятое понимание психического и биологического как единого семантического пространства. Современная психиатрия, ее реальность представлены устоявшимися нейробиологическими знаниями, как официальной платформой психиатрии, и попытками (слабореализуемыми) ее ценностно-смыслового представления, которые рассматриваются как антипсихиатрические взгляды (Kendler K.A., 2001) или как «пространство» онтологического истолкования антропологической сущности психической патологии (Власова О.А., 2010). Существует даже понятие «психиатрический нейрореализм» или «биологический редукционизм» – убежденность в том, что всю полноту информации о психическом состоянии пациента могут дать методы исследования функций нейрона. Классическая психиатрия как медико-биологическая дисциплина, связанная с нарушением деятельности головного мозга, должна была бы иметь свой (нейропсихиатрический) лексикон, однако весь спектр психиатрической терминологии исключительно феноменологический (бред, галлюцинации, эйфория и т.п.).

Врач-психиатр может осуществить диагностическое исследование только в ходе беседы с конкретным пациентом. Ведь пациент жалуется не на нарушение функций мозга или дофаминовой нейротрансмиссии, а на проблемы с самочувствием в субъективном пространстве: тревогу, «голоса», апатию, наплывы мыслей и т.п. Поэтому с точки зрения клинических проявлений психические расстройства – это компетенция врача-психиатра, а с точки зрения механизмов их возникновения – невролога. По-видимому, с этим связано использование в недалеком прошлом понятия «психоневролог».

Современные психиатры – с одной стороны, это единомышленники и последователи В. Гризингера, который еще в середине XIX века однозначно утверждал, что все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно, психиатрам нужно изучать и лечить мозг. С тех пор этот тезис, всесторонне оформленный в рамках естественнонаучной психиатрии, декларируется как основополагающий принцип психиатрического мировоззрения. Он, в частности, реализуется в системе т.н. биологического (в т.ч. психофармакологического) лечения больных. Однако, с другой стороны, в диагностической работе из двух эвристических пространств (мозг как объект нейрофизиологии и субъективный психический опыт) врач-психиатр в качестве приоритетного скорее изберет последнее. Именно психическое состояние, психопатологические особенности пациента, психопатологический ментальный процесс, а не состояние его нейротрансмиссии, прежде всего, интересует врача-психиатра. Однако недоступность психических (психопатологических) явлений непосредственному наблюдению делает естественнонаучный подход непригодным для клинического исследования и формирования целостного представления о больном.

Существенным способом закрепления за психиатрией статуса медико-биологической дисциплины явилось включение психических расстройств в МКБ. Однако эта классификация представляет собой систему психопатологической навигации без доказательств существования конкретных болезней, но опирающаяся на мнение группы уважаемых психиатров, которые считают, что такие болезни существуют. Основной принцип работы в этой системе – подгонка диагнозов под официальные стандарты с сомнительным научным статусом. Целесообразность их использования аргументируется «широким международным клиническим интересом к тому, чтобы они существовали».