Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

– раздражительность или вспышки гнева;

– затруднения с сосредоточением внимания;

– повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;

– гипертрофированная реакция испуга (startle-рефлекс, рефлекс четверохолмия).

E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 мес.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Характерные симптомы ПТСР включают постоянное репреодоление травмирующего события, избегание стимулов, связанных с травмой, и сужение общего эмоционального реагирования, а также хронические сверхвозбуждения. Все симптомы должны присутствовать более 1 мес. и приводить к клинически существенному дистрессу или нарушению в социальном, профессиональном или ином функционировании. Следует пояснить, что круг травмирующих событий, которые чаще всего приводят к формированию ПТСР, ограничен, в отличие от ОСР. Такими травмирующими событиями могут быть участие в боевых действиях, криминальное физическое насилие (например, изнасилование, грабеж и т. п.), похищение, нахождение в плену, концентрационном лагере или в заложниках, террористические акты, пытки, природные или техногенные катастрофы с человеческими жертвами, тяжелые автомобильные аварии, а также диагностирование неизлечимого заболевания.

При ПТСР травмирующее событие постоянно репереживается. Обычно у человека отмечаются навязчивые воспоминания этого события, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным представлением или проигрыванием события. В редких случаях человек испытывает диссоциативные состояния, так называемые «флэшбэки», которые длятся от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых субъект как наяву как бы «переносится» в это событие. При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; жаркая и влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечается выраженный психологический дистресс (дискомфорт) и повышенная физиологическая реактивность.

Стимулы, связанные с травмой, всегда избегаются. Человек обычно прилагает преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии и избегает действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание может включать и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Сужение диапазона эмоций, так называемая психическая анестезия, обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Сужается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п.

Наконец, последняя группа симптомов – это так называемая hypervigilance: постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых до травмы не было. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность и гиперреактивность, а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость, интолерантность к ситуациям ожидания.

В числе факультативных симптомов можно отметить следующие. Во-первых, пациенты с ПТСР могут описать болезненное чувство вины о том, что они выжили, в то время как многие другие погибли, сообщают о том, что они должны были совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей. Во-вторых, симптомы избегания могут приводить к нарушениям межличностных взаимоотношений и в результате к разводу, потере работы. В-третьих, изредка наблюдаются паранойяльные симптомы. Например, пациент-сапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там растяжки, а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной закладки взрывчатки.

В DSM-V больше внимания уделяется поведенческим симптомам, которые предлагается группировать в четыре диагностических кластера (вместо существовавших в DSM-IV трех): симптомы репереживания, избегания, негативных когнитивных и аффективных изменений и возбуждения.

Посттравматическое стрессовое расстройство часто сочетается (особенно при длительном, хроническом течении и отсутствии адекватной терапии) с рекуррентной депрессией, аддиктивной патологией, паническим расстройством, генерализованной тревогой, агорафобией или прочими фобиями.

Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы, в связи с чем при диагностике ПТСР следует опираться на следующий алгоритм (рис. 2).

Важное значение в диагностике ПТСР имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.

Осложненный ПТСР. Диагноз ПТСР довольно точно описывает симптомы, которые являются результатом краткосрочных травматических событий. Однако в настоящее время считается, что он часто не отражает всего спектра изменений, вызванных продолжительными, длящимися месяцы или годы и/или повторными травмами. Для их обозначения предлагается использовать термин «осложненный ПТСР» (complex PTSD) (Roth S. [et al.], 1997).

Рис. 2. Алгоритм диагностики ПТСР (по Энна С. Д., Койл Дж. Т., 2007)

Основной характеристикой травматической ситуации, ведущей к развитию осложненного ПТСР, является ограничение физической или психологической свободы, когда жертва находится под контролем преступника и не в состоянии освободиться. К числу таких ситуаций относятся нахождение в качестве узника в концлагере (лагере для военнопленных), публичных домах, долгосрочное семейное или сексуальное насилие, в том числе и над детьми, включая организованные системы эксплуатации труда детей.

Характерными симптомами хронической виктимизации являются (Herman J., 1997):

– нарушения эмоциональной регуляции (постоянная грусть, мысли о самоубийстве, эксплозивные гневливые вспышки или, напротив, подавление нормального гнева);

– нарушения сознания и самосознания. Включают в себя амнезию травмирующих событий, повторное переживание травматических событий, эпизоды отчуждения от собственных психических процессов или телесных сенсаций;

– нарушения самооценки. Может включать чувство беспомощности, стыда, вины, стигматизации, радикального отличия от других людей;

– нарушения в оценке окружающих, например неадекватное восприятие преступника как жертвы, его оправдание («стокгольмский синдром»), изоляцию от других людей, недоверие к ним, навязчивые поиски спасителя;

– изменения в мировоззрении. Может включать утрату веры в свою судьбу, чувство безнадежности и отчаяния.

Значительно чаще, чем при классическом ПТСР, отмечаются симптомы избегания напоминаний о травме из-за существенно более выраженного душевного дискомфорта, связанного с ними, а также злоупотребление алкоголем и прочими психоактивными веществами как способ избежать и уменьшить выраженность чувств и мыслей, связанных с травмой, и самоповреждающее поведение.