Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Симптомы осложненного ПТСР нередко трактуются как «символ слабости личности» в рамках пограничного, зависимого расстройства личности или мазохизма. При этом психиатрические последствия хронических травматических ситуаций в значительно большей степени нарушают адаптацию пострадавших, что требует особого подхода к организации помощи данной категории пострадавших (Ford J. D., 1999).

3.4.3. Течение ПТСР

Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3 мес. после травмы, хотя начало может быть отсроченным на несколько месяцев или даже лет. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям ОСР.

Последующие симптомы ПТСР, в частности репереживания, избегание и гипервозбуждение, могут быть весьма продолжительными. Нередко наблюдается волнообразное течение. Ухудшения провоцируются напоминанием о травме или обыденными жизненными стрессорами. Тяжесть и продолжительность травмы, близость к непосредственной угрозе – самые важные факторы, определяющие вероятность развития этого расстройства. Вместе с тем есть данные, что характер социальной поддержки, семейных отношений, события детства, некоторые особенности личности также могут влиять на формирование ПТСР. Однако оно может развиться у людей без преморбидных отягощающих факторов, особенно если стрессор был действительно чрезвычайным.

На модели ветеранов боевых действий (БД) были выделены следующие типы течения ПТСР (Nash W. P., 2011):

1. Хронический тип чаще наблюдается у лиц с выраженными факторами риска развития ПТСР, прежде всего ранее подвергавшихся воздействию психотравм, нередко с уже имеющейся парциальной невротической симптоматикой. Он характеризуется ранним началом симптоматики, являющейся фактически дальнейшим развитием проявлений острого стрессового расстройства, с тенденцией к ее многолетнему устойчивому персистированию и постепенному усугублению ее тяжести, сопровождающемуся нарастанием социальной дезадаптации (рис. 3).

2) При отсроченном типе наблюдается отставленное (иногда на годы после травматического события) появление симптомов с быстрым нарастанием их тяжести и последующим затяжным, резистентным к терапии течением.

3) Регредиентный тип, характерный для лиц с отягощенным психотравмами анамнезом, определяется бурным развитием клинических проявлений заболевания после небольшого «светлого промежутка» с последующей редукцией симптоматики.

4) При резистентном типе независимо от тяжести травматического события отмечается минимальная, с незначительными флуктуациями выраженность клинических проявлений расстройства, практически не влияющих на социальное функционирование пострадавшего. Характерен для лиц, приобретших повышенную стрессоустойчивость в ходе специальной подготовки.

Рис. 3. Типы течения ПТСР (по: Nash W. P., 2011)

5) Инокулятивный тип, как и хронический, характеризуется постепенной трансформацией симптомов ОСР в клинику ПТСР, но отличается меньшей выраженностью симптоматики и регредиентным течением, что связано с высокой личностной устойчивостью к стрессорным воздействиям.

6) Течение с личностным ростом наблюдается у лиц с выраженными клиническими проявлениями ПТСР на начальном этапе заболевания, у которых, однако, в процессе дальнейшей личностной переработки травматического опыта происходит не только повышение стрессоустойчивости, но и рост адаптационных ресурсов на основе высших альтруистических типов мотивации деятельности.

Среди факторов риска возникновения ПТСР интенсивность психотравмирующей ситуации является ведущим. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

В отношении наследственности также есть некоторые данные о возможности передачи этой патологии. Но более убедительными представляются те сведения, что депрессия у родственников первой степени связана с повышенной уязвимостью к ПТСР.

3.4.4. Особенности коморбидности с аддиктивной патологией

Постстрессовые расстройства часто сочетаются с аддиктивной патологией. По существу, психическая травма является тем самым «сенсибилизирующим психику приобретенным предрасположением», о котором говорили М. И. Аствацатуров (1912), В. К. Хорошко (1916), Н. М. Добротворский (1919), В. П. Осипов (1934), Н. И. Бондарев (1944) и другие психиатры. И именно на этом фоне с легкостью возникают психические расстройства не только постреактивного спектра, но и других регистров, в частности аддиктивной патологии, которая существенным образом влияет на течение постстрессовых нарушений.

Можно допустить, что психогении существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресс-протектора, что способствует появлению «фармакологической адаптации», искусственной и патологической по своей сути. «Фармакологическая адаптация» требует регулярного введения психоактивных веществ, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно истощающей собственные биологические адаптационные ресурсы. Последнее существенно снижает возможности реадаптации к мирной жизни. Это особенно важно, так как именно социальной дезадаптации отводится значительная роль в формировании аддиктивных расстройств у комбатантов (рис. 4).

Сосуществование ПТСР с аддиктивными расстройствами формирует порочный круг, при котором симптомы ПТСР побуждают больных прибегать к употреблению психоактивных веществ для коррекции состояния, а последующие абстинентные явления резко повышают интенсивность посттравматических симптомов, замыкая тем самым поведение больного в цикл. Кроме того, нередко лечение симптомов ПТСР, в частности методом имплозии, считающимся ведущим в терапии этой патологии, приводит к обострению болезненных проявлений и, как следствие, к рецидиву зависимости.

Как следует из схемы, нарастание тяжести аддиктивной патологии до определенного предела прямо коррелирует с выраженностью симптоматики ПТСР, однако на некотором этапе (по мере нарастания специфического наркоманического дефекта личности) последняя начинает нивелироваться вплоть до полной редукции, и на первый план выходят развернутые проявления большого наркоманического синдрома.

Рис. 4. Взаимосвязь между ПТСР и другими психическими расстройствами (по: Мусиенко Г. А., Бараненко А. В., 2003)