Психосоматика. Психотерапевтический подход

Но вернемся к феноменам возникновения вторичного стрессора (условного вегетативного рефлекса) и вторичной психогении (ипохондризация больного по типу нозогении) в процессе развития вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства)…

Врачи-терапевты часто отрицают роль психогенного фактора в данной патологии по тем же самым основаниям, по которым отрицают его и больные со сформировавшейся уже у них условной вегетативной реакцией (рефлекторным «сердечным приступом»). Врачи-терапевты точно так же не находят у своих пациентов типичной психогении (вроде бы никто не умер, семейные обстоятельства, по крайней мере по внешним признакам, благополучны и т. п.), не замечая при этом психогении, которая вызвана у данного пациента не конфликтом с начальством или изменой мужа, а его страхом перед развитием «сердечного приступа»; причем врач зачастую полагает этот страх в некотором смысле весьма резонным. Сами пациенты на этой стадии заболевания, как правило, и не так сильно тревожатся, пообвыкнувшись за несколько лет со своими приступами, что делает их скорее похожими на сердечно-сосудистых больных, нежели на «невротиков».

Кроме того, врачи-терапевты не видят и «личностного конфликта», о котором привыкли думать, когда речь заходит о неврозе (это издержки нашего психиатрического образования в высшей школе), поскольку его или и нет уже здесь (за давностью лет), или и не было вовсе (вспомним механизмы первичной психогении на «скрытый» стресс), или он настолько сильно загнан вглубь актуальным и вышедшим в абсолютные лидеры страхом больного перед смертью, что разглядеть здесь и на этом фоне какой-либо «конфликт» невозможно ни при каких обстоятельствах. [31]

31

Очень забавными, кстати сказать, выглядят в этом смысле попытки представителей некоторых психотерапевтических направлений отыскать у такого больного «личностный конфликт», «детский комплекс» или «незавершенный гештальт». Даже успех подобного «розыска» никак не скажется на условном вегетативном рефлексе этих пациентов, если, конечно, он не пройдет сам собой. Психотерапия больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), разумеется, должна быть «поведенческой», то есть ориентированной в первую очередь именно на изживание этих патологических вегетативных условных рефлексов, а не на попытки что-либо «раскопать» или «накопать»

Наконец, врачи-терапевты находят объективные признаки сердечно-сосудистых нарушений, которые, конечно, с врачебной-то «настороженностью» в отношении «немых ишемий» и т. п. заставляют специалистов предполагать возможность какой-то патологии, которую они, как им кажется, действительно не могут обнаружить у этих больных и боятся пропустить. Если же мы добавим сюда зачастую почти параноидную убежденность больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) в исключительно соматической природе своего страдания, а также противоречия, возникающие при сопоставлении заключений, данных десятками специалистов, которые были с необычайной стеничностью пройдены этими больнымы, то понять, почему врач-терапевт видит в этих «невротиках» больных с вегетососудистой дистонией, а не пациентов с соматоформной вегетативной дисфункций, отнюдь нетрудно. А, собственно, только этого для поддержания и развития ипоходрической настроенности пациента и нужно! Только это и необходимо, чтобы он в который уже раз уверовал в то, что «действительно болен», а его соматоформная вегетативная дисфункция получила таким образом дополнительный импульс для своего дальнейшего развития и процветания, мучающего всех и каждого – и самого больного, и его несчастных, абсолютно изведенных им родственников, и, конечно, врачей, вынужденных снова и снова ломать себе голову над природой этого такого загадочного, а в действительности такого простенького заболевания, суть которого состоит в исключительных способностях человеческой психики к поддержанию и подкреплению дезадаптивного условного вегетативного рефлекса.

Часть третья Клиника и дифференциальная диагностика

«Благодаря многообразию комбинаций, в которых встречаются органические изменения, сопровождающие эмоции, можно сказать, что всякий оттенок в его целом имеет для себя особое физиологическое представление, которое так же уникально, как самый оттенок эмоции».

У. Джеймс

Клиническая картина вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), как уже было сказано выше, кажется преимущественно «соматической», хотя под каждым ее «соматическим симптомом» кроется сначала аффект и рефлекторный автоматизм, а затем, по мере развития патологии, рефлекторный автоматизм и аффект. Так или иначе, но нам следует рассмотреть этот список жалоб больного с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), тем более что больные, кстати говоря, частенько предъявляют свои жалобы списком, «чтобы ничего не упустить». Кроме того, следует рассмотреть структуру психического расстройства, которое, к сожалению, так часто не попадает в поле зрения врачей, если это врачи непсихиатрических специальностей. И наконец, необходимо определиться с принципами дифференциальной диагностики данной патологии.

Список жалоб

Предъявляемые пациентами с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией сердца и сердечно-сосудистой системы) жалобы – это не просто изложение симптомов болезни, это целая история – когда, что, как, сколько, в каких обстоятельствах и т. п. Видно, что больной даже не столько обеспокоен собственно самой своей «болезнью», сколько тем, чтобы доктор понял его, вошел в его положение, не оказался «безучастным формалистом». Особенного расположения этого больного может добиться врач, который выскажет сочувствие и озабоченность, однако последнее чревато лишь усилением болезненной симптоматики пациента. Поэтому завоевывать авторитет у такого рода пациентов лучше демонстрацией понимания всех нюансов его недомогания, что нетрудно сделать, если врачу известны, с одной стороны, психогенная природа расстройства, а с другой – правила поведения вегетативной нервной системы в ситуации стресса.

Часть жалоб пациент излагает активно – это те, на которых он сознательно фиксирован, но при активном расспросе можно выявить и множество других сопутствующих симптомов, каждый из которых, впрочем, есть лишь еще одна составляющая комплексной вегетативной реакции, являющейся компонентом целостной эмоции, включающей в себе и психологические переживания, и вегетативные, и собственно соматические компоненты. По ряду причин эти больные, как правило, не любят говорить о симптомах кишечной диспепсии (поносах, запорах, метеоризме и т. п.), хотя могут с той же аффективной насыщенностью, как и при изложении «страданий сердца», рассказывать о симптомах желудочной диспепсии (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т. п.).

Относительно предъявления жалоб «психиатрического профиля» – что называется, раз на раз не приходится. Пациент может вовсе не упомянуть о своих эмоциональных состояниях во время приступа или же вне его, что объясняется или нежеланием в очередной раз услышать от врача о необходимости проконсультироваться у психиатра, или тем, что больной действительно не придает своим эмоциональным состояниям никакого значения, будучи полностью сконцентрирован на «соматических симптомах болезни». Впрочем, пациент может и весьма активно сообщать о своих психологических переживаниях, стрессах, внутреннем напряжении, особенно если считает, что в его жизни психологическая помощь специалиста «жизненно необходима». Однако это вовсе не означает, что пациент правильно понимает, насколько связаны его психологические переживания с его же «соматическими расстройствами». Когда пациент с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) говорит, что «все болезни от нервов», то, скорее всего, именно так, в прямом смысле и думает, ведь «умирают же люди от разрыва сердца, если перенервничают». То есть такой пациент обычно думает, что «тяжело болен» и «его нервы» сведут его в могилу, так сказать, «довершат дело», тогда как связь между психикой и соматикой в его случае, конечно, совсем иная. Вот почему врачу не следует обольщаться на предмет «сознательности» такого больного; если бы он действительно «все понимал правильно», то вряд ли бы дошел до участкового терапевта – или обратившись сразу к психотерапевту, или излечившись по дороге к тому или другому.

Но вернемся к «соматическим жалобам» больных. Так называемый психовегетативный синдром может отражать не только преобладание симпатического тонуса – феномен эрготрофической надстройки (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфибрилитет, сухость во рту, гипергидроз и т. п.), но и доминантность вагоинсулярной иннервации – феномен трофотрофической надстройки (тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья). Нередко встречаются и смешанные варианты – амфитонические состояния. Для облегчения верификации подобных симптомов следует иметь в виду принципы регуляции вегетативной нервной системой органов и систем организма (таблица № 1).

Таблица № 1

Эффекты действия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

Безусловными лидерами в списке жалоб пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) являются:

1) «Сердцебиения». Под «сердцебиениями» у этих больных следует понимать субъективно воспринимаемую работу сердца – оно «колотится», «стучит», «выскакивает» и т. п. Как правило, действительная частота сердечных сокращений не так велика, как кажется пациентам. Да, она может превышать 80 ударов в минуту, хотя более 100–120 поднимается редко. Симптом может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время или в определенных обстоятельствах (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).

2) «Перебои в работе сердца». Обычно это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные (т. е. при панических атаках, например, экстрасистолия может быть зарегистрирована объективно). «Сердце замирает», «останавливается, потом снова запускается». В ряде случае имеет смысл при анализе этого симптома задаться вопросом: насколько действительно адекватно субъективное представительство функциональных нарушений сердечного ритма, то есть насколько соответствуют субъективные ощущения нарушения сердечного ритма объективным данным? Пациенты могут утверждать, например, что сердце у них «останавливается» периодами на 5-10, а то и 20 минут, что, конечно, никак не соответствует действительности. Кроме того, их оценка собственного сердечного ритма не просто по ощущению, но даже при самозамере пульса, как правило, глубоко ошибочна. Так, например, контрольные замеры «тахикардии» у пациента, проводимые врачом на психотерапевтическом приеме, показывают, что эта, с позволения сказать, «тахикардия» колеблется в пределах 70–80 ударов в минуту, тогда как сам больной уверен, что насчитал более 120, а то и 200 ударов! С тем же успехом такие больные определяют по пульсу и отсутствующую в действительности экстрасистолию. Хотя на фоне стресса сердцебиение, конечно, может увеличиваться и снижается при приеме противотревожных средств значительно лучше, нежели под воздействием собственно «сердечных» препаратов.

Функциональные расстройства сердечного ритма

Функциональные расстройства сердечного ритма могут быть частным или даже ведущим симптомом соматоформного вегетативного расстройства. Они именно функциональны и связаны с влиянием психического аппарата на работу сердца, которое реализуется по нескольким нервным путям. Интересно, что разнообразные функциональные расстройства сердечного ритма выявляются и у здоровых лиц. Наиболее показательны в этом смысле исследования, проведенные на летчиках, которые, как известно, учитывая медицинский контроль и соответствующий отсев, отличаются лучшим здоровьем, нежели в общем в популяции. Так вот, при однократной регистрации ЭКГ желудочковые экстрасистолии были выявлены у 1,43 % летного состава, а суправентрикулярные – у 0,9 %, что не является серьезным показателем.

Однако при суточном мониторировании ситуация меняется кардинально, и количество выявленных расстройств сердечного ритма (включая и бигеминию) возросло до 29–31 %, а при максимальной физической нагрузке всевозможные аритмии (чаще желудочкового происхождения) обнаружены у 33,8 % из 1043 практически здоровых лиц (Dietz A., Walter J., 1974). При этом данные лица не предъявляли никаких кардиологических жалоб, не отмечали у себя каких-либо болезненных симптомов и не имели кардиологических диагнозов.

С другой стороны, по данным Т.С. Истамановой, у 44 % больных неврастенией, которые указывали на нарушение сердечного ритма, не обнаруживается каких-либо существенных изменений на ЭКГ (Истаманова Т.С., 1958).