Психосоматика. Психотерапевтический подход

III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической нозологии.

Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. Кроме того, все эти симптомы появляются в определенной последовательности, имеют свою динамику и должны нивелироваться теми или иными медицинскими воздействиями. В случаях, когда подобной структуры симптомов (синдромов) не обнаруживается, всегда следует думать о психической природе расстройства, которая может быть как невротической (в случае, например, соматоформного расстройства), так и психотической (в случае «маскированной депрессии»).

Особенность больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) – это полиморфизм жалоб, то есть они всегда полисистемны. Человек, страдающий ишемической болезнью сердца, страдает именно ишемической болезнью сердца с ее специфическими симптомами и характером развития; больной с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) страдает и сердцем, и головой, и желудком, и мочевым пузырем. Впрочем, эти пациенты настолько подробно рассказывают о своих «основных жалобах», что у врача иногда просто силы духа не хватает узнать что-нибудь еще, хотя, можно быть уверенным, у этих пациентов всегда есть что сказать. Как уже отмечалось выше, о части своих симптомов, например, со стороны желудочно-кишечного тракта эти больные или боятся рассказывать («испытывают неудобство»), или же не считают их относящимися к делу, что может сформировать у врача иллюзию моносистемности симптоматики пациента.

Наконец, при оценке симптома заболевания необходимо учитывать не только его фактическое наличие (или отсутствие), но и то, как он себя ведет в тех или иных условиях. Так, например, стенокардия напряжения будет характеризоваться отчетливой связью с физическими нагрузками, тогда как кардиалгии у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) если и продемонстрируют некую связь с физическими нагрузками, то весьма специфическую. Например, по дороге на работу кардиалгии возникают у пациента почти постоянно, но при переезде на дачу (куда более тяжелом и длительном), напротив, никогда не возникнут. Поэтому в целях адекватной оценки симптома необходимо не только слушать больных, но и подробно их расспрашивать – возникают ли боли в области сердца в таком-то или таком-то случае. С этой же целью выясняется и то, как ведет себя «стенокардия» при приеме, например, нитроглицерина; если она никак от него не зависит или же временной промежуток составляет более критических 5–7 минут, то, разумеется, думать об ишемической природе этой боли было бы неправильно.

Кроме того, у пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), как правило, наблюдается и множество других «заболеваний», то ли функциональных, то ли психосоматических. Наиболее часты – остеохондроз, артриты, нейродермиты, гастриты, дискинезии желчевыводящих путей, эндокринные расстройства, в анамнезе может быть язвенная болезнь; впрочем, здесь возможны самые разнообразные сочетания. Симптомы этих заболеваний часто накладываются на «основную болезнь» этих пациентов, существенно перекрашивая его картину, а также на время, периодами, отвлекая их внимание от «болезни сердца» (см. таблицу № 2).

Таблица № 2

Критерии дифференциальной диагностики вегетативных кризов и других пароксизмальных состояний (по Вейну А.М., 2000)

IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную проблему для врача непсихиатрической специальности, впрочем, это пособие должно оказать в этом посильную помощь. Так или иначе, врачу необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства:

· во-первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего фактора;

· во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих факторов;

· в-третьих, симптом или является следствием хронического стресса (включая нарушение привычных стереотипов жизни и деятельности), или обеспечивает пациенту возможность «окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (т. е. наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий фактор;

· в-четвертых, симптомы заболевания объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы и/или нейрогуморальной регуляции, а также мышечным напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных расстройствах;

· в-пятых, выявляются симптомы собственно психического расстройства пограничного уровня (включая наличие психопатологических черт характера).

Особенно внимание следует уделять, конечно, «психиатрическим симптомам» – чувствам тревоги, страха, беспокойству, «паническим настроениям», ипондрической настроенности, а также причудливой «мозаике», состоящей из раздражительности, обидчивости, колебаний настроения, депрессивных, астенических и апатических симптомов. Кроме того, нельзя не учитывать и личностные особенности пациентов, поскольку, вне всякого сомнения, группу риска по данной патологии составляют люди с гипертрофированным истероидным радикалом, хотя, конечно, вегетососудистая дистония (соматоформное вегетативное расстройство) может встречаться и при других типах психической организации, включая и вполне конституционально здоровых лиц.

В дифференциально диагностических целях имеет смысл уделить существенное внимание тому, чтобы выявить условнорефлекторную закономерность возникновения и работу симптома – это прежде всего связь с условным стимулом (ситуацией, обстановкой и т. п.), а также «спонтанное» возникновение симптома на фоне даже незначительного нервно-психического напряжения. Также условнорефлекторный характер симптома может быть выявлен при анализе первого «приступа» (который эти пациенты, как правило, очень хорошо помнят), а также по тому, как пациент повел себя в этом приступе – о чем думал, что чувствовал, как на это реагировали окружающие, его родственники и близкие, а также медицинские работники. Иными словами, важно определить, имели ли место некие факты, которые указывают на наличие «положительного подкрепления» (внимание, беспокойство со стороны родных), усиление опасений больного (например, какие-то действия со стороны врача, которые или действительно характеризовались замешательством и беспокойством, или же были истолкованы пациентом таким образом) или, наконец, отсутствие ожидавшегося пациентом «положительного подкрепления», что делает «принципиальным» для него то, чтобы окружающие признали за ним его болезнь и «ужасное состояние».

V. Неэффективность соматоориентированной и эффективность психотропной терапии (использования анксиолитиков, антидепрессантов, снотворных и т. д.).

Каждому врачу понятно, что если есть некое органическое поражение, то оно должно если не устраняться полностью с помощью медицинских воздействий, то по крайней мере его проявления всегда могут быть так или иначе уменьшены с помощью специфических воздействий. Все это касается и сердечных болей, и нарушений ритма, и повышения артериального давления. Однако в случае невротической природы расстройства, разумеется, эти средства бессильны. Даже противоаритмические и гипонтезивные препараты зачастую демонстрируют у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) свою полную несостоятельность.

С другой стороны, «чудодейственным» эффектом у данных больных обладают – по крайней мере на первых порах – психотропные средства (средства, действующие на центральную нервную систему). Излюбленными препаратами больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), к сожалению, являются лекарственные средства, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин и др.), а также транквилизаторы (прежде всего феназепам, реланиум, в меньшей степени грандаксин, который является, если так можно выразиться, вегетоориентированным транквилизатором). Кроме того, эффективными могут оказаться и препараты с успокаивающим эффектом – валидол, разнообразные снотворные, а также лекарственные средства с экстрактами валерианы, зверобоя и т. п.

Эффективны у данных пациентов антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, однако эта эффективность может быть достигнута только при условии правильно проведенного лечения, что, к сожалению, встречается нечасто. Менее эффективными являются атипичные нейролептики, хотя и они при комплексной терапии и в определенных дозировках также оказывают хороший терапевтический эффект.

При наличии эффекта от использования психотропных препаратов, показанных при тревожных расстройствах, диагноз вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) является несомненным. Впрочем, даже простое отсутствие характерного эффекта от препаратов, показанных при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного пациента, должен рассматриваться как признак, удовлетворяющий данному критерию дифференциальной диагностики соматоформного расстройства, поскольку возможно, что его лечение может быть эффективным только в случае адекватного психотерапевтического воздействия.