Психотерапия. Учебное пособие

Важной обязанностью психотерапевта является оценка эффективности проводимой терапии. Считается общепризнанным, что объективная оценка эффективности достигается только с использованием стандартизированных психодиагностических методик (тестов) в ходе экспериментов, спланированных с соблюдением всех необходимых требований (репрезентативность выборок, адекватный контроль и др.). Один из первых исследователей эффективности психотерапии, известный английский психолог Г. Айзенк, в 1961 г. пришел к выводу, что психотерапия не дает лечебного эффекта. В дальнейшем этот вывод подвергся обоснованной критике. В последние годы исследователи начали оценивать эффективность различных видов психотерапии с помощью статистического метода под названием мета-анализ. Он позволяет сравнивать и обобщать результаты исследований различных авторов, проведенных в разных местах и в разное время. С точки зрения доказательной медицины, каждый новый вид психотерапии должен подвергаться научному экспериментальному исследованию эффективности. К сожалению, в психотерапии пока не существует общепризнанной процедуры проверки инноваций, наподобие GCP (Good Clinical Practice), принятой в фармакотерапии. В текущей практической работе психотерапевт оценивает эффективность своих действий, как правило, субъективно. При этом разные направления и школы психотерапии придерживаются собственных критериев эффективности, что ограничивает возможности их сравнений. К настоящему времени большинство исследователей приходят к выводу, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова. Образно эта ситуация описывается как «вердикт Додо» – персонажа сказки Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес». Додо утверждал: «Каждый победил, и все должны получить призы».

Настоящий психотерапевт действует с полной отдачей, вкладывает в работу всю свою душу. Это способствует успеху, но это же может привести и к эмоциональному «выгоранию». Эмоциональное выгорание является разновидностью профессиональной деформации, которая встречается в ряде стрессогенных профессий. «Выгорание» – это психологический феномен, а не профессиональное заболевание. Оно является ответной реакцией на чрезмерные и продолжительные стрессы профессионального общения. «Выгорание» проявляется эмоциональным и физическим истощением, снижением уровня продуктивности и удовлетворенности трудом. Появляются равнодушие к пациентам и субъективно ощущаемое снижение значимости собственного труда. Наиболее частыми причинами «выгорания» являются завышенные ожидания специалиста по отношению к своей работе, обостренное желание успеха и болезненное переживание неудач, а также нереалистичность поставленных специалистом перед собой целей, превышающих уровень его способностей. К этому можно добавить недостаточный уровень самосознания и психической саморегуляции. В итоге можно заключить, что квалифицированному психотерапевту, достигшему высокого уровня профессионального мастерства, эмоциональное выгорание не грозит.

Одним из условий успешной работы психотерапевта считается так называемая аутотерапия – курс терапии, который будущий терапевт проходит в качестве пациента на заключительной фазе обучения. Возможно, правильнее называть ее личной терапией. Первоначально этот элемент обучения был введен в психоанализе, а затем получил признание и в других направлениях психотерапии. В развитых западных странах будущий психотерапевт в обязательном порядке проходит персональный психотерапевтический тренинг, испытывая избранный им лечебный метод на себе. Конечной целью такой работы считается познание «границ собственной личности». Обучаемый знакомится с чувствами, мыслями и переживаниями, которые испытывает пациент, что в последующем облегчит терапевтический контакт. Будущий терапевт максимально прорабатывает собственные проблемы и личностные дисгармонии, чтобы избегнуть их привнесения в работу с пациентами. Он получает прекрасную возможность проверить «валидность и надежность» психотерапевтической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Психотерапевты, прошедшие личную терапию, в 90 % случаев сообщали о значительных улучшениях личностного и профессионального характера (Ялом И., 2000). В отечественной системе подготовки врачей-психотерапевтов необходимость в аутотерапии осознана не до конца.

Переходной стадией от обучения к самостоятельной деятельности является работа под супервизией. Терапевт-супервизор, исполняя роль индивидуального наставника, работает вместе с обучаемым, вмешиваясь в его деятельность в заранее предусмотренных случаях. Супервизор определяет длительность этой фазы подготовки и, в конечном счете, принимает решение о допуске кандидата к самостоятельной работе. Функция супервизора считается почетной, такие специалисты пользуются признанием и авторитетом. Чтобы попасть в эту категорию, требуется высокий уровень профессионального мастерства, большой и разнообразный опыт, педагогические способности. Играет роль и возрастной критерий. Большинство западных специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики. Это способствует профессиональному росту и позволяет избежать влияния текущих психологических проблем психотерапевта на его работу с пациентами. Однако супервизия пока не стала обязательным компонентом в отечественных государственных программах подготовки врачей-психотерапевтов.

В заключение рассмотрим понятие котерапии. В большинстве традиционных методических подходов психотерапевт работал с пациентом (группой, семьей) в одиночку. Однако после работ У. Халса по групповой (1950-е гг.) и К. Витакера по семейной (1975) терапии институт котерапевта занял в психотерапии подобающее ему место. Котерапевт – это второй психотерапевт, работающий на пару с первым. Распределение ролей между ними может быть различным, однако оба они полностью вовлечены в терапевтический процесс и являются представителями одной теоретической школы. Можно признать, что формат котерапии обладает особыми преимуществами для начинающего психотерапевта. Котерапевт может оказаться полезным не только в групповой и семейной, но и индивидуальной психотерапии. Парная работа с пациентом или группой типична для нейролингвистического программирования. В некоторых видах индивидуальной психотерапии пациент попадает в общество трех и более котерапевтов, которые представляют собой профессиональную «команду» («бригаду»). Выделяют три основные функции котерапевта: интенсифицирующую, дополняющую и супервизорскую. В отечественной практике используется дополняющая функция котерапевта в некоторых видах групповой психотерапии. Недостаточная психологическая совместимость котерапевтов либо различия в их теоретической ориентации могут свести на нет все преимущества совместной работы. Поддержанию уровня квалификации психотерапевтов, независимо от их теоретической ориентации, способствует систематическое участие в балинтовских группах. Предметом анализа в таких группах профессионалов являются случаи из практики ее членов. В ходе дискуссий, наряду с обменом опытом, достигается также разрядка остаточных явлений профессионального стресса.

Глава 2. Становление и характеристика основных направлений и форм психотерапии

Психотерапия – вид лечения больных, имеющий целью изменить ход мыслительного процесса и поведенческие реакции человека путем опосредованного воздействия на психику в ходе общения больного с врачом или другими лицами (пациентами, родственниками, партнерами и т. д.). Наряду с этим, распространенным определением психотерапии в отечественной литературе является следующее: психотерапия – система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д.). В настоящее время принято различать:

1. Общую психотерапию, которая включает в себя, например, социотерапию, лечение средой, трудотерапию. Под общей психотерапией понимают весь комплекс неспецифических психических факторов, воздействующих на пациента для повышения его психической адаптации и дополняющих основное лечение. При этом особое внимание отводится созданию условий, исключающих психическую травматизацию. Например, во Франции в клинике детских болезней в палатах для детей с ограниченной подвижностью потолки были разрисованы персонажами комиксов и мультфильмов. Учет детской способности к творческому фантазированию с проигрыванием воображаемых ситуаций позволил (хотя бы отчасти) удовлетворить потребность в активности, а также снизить негативные проявления сенсорной и двигательной депривации. Активизация внутренней активности привела к улучшению неспецифического иммунитета и соматических восстановительных процессов и, как следствие, к статистически достоверному сокращению койко-дней.

2. Частную психотерапию, под которой понимают применение специфических психотерапевтических методов (психотехник) как основных в лечении больного или существенно влияющих на него. Например, применение когнитивно-поведенческого подхода (нейролингвистическое программирование, рационально-эмотивная терапия), психоанализ в лечении больных неврозами или наркозависимых; применение методик релаксации и саморегуляции в комплексном лечении больных язвенной болезнью и т. д.

Классификация методов психотерапии

Многообразие психотерапевтических форм и методов базируется на трех основных теоретических направлениях – психодинамическом, поведенческом (когнитивно-поведенческом) и гуманистическом (экзистенциально-гуманистическом, феноменологическом). Перед тем как перейти к описанию основных из них, необходимо отметить составляющие, являющиеся общими для всех этих направлений (J. Frank, 1978):

1. Пациент (больной) – человек, обнаруживающий объективные признаки психического (психосоматического) расстройства.

2. Психотерапевт – врач, благодаря своему специфическому обучению и опыту воспринимающийся как способный оказать помощь конкретному больному (или их группе).

3. Теория личности, созданная основателем определенного направления и закрепленная его последователями, которая через определенный набор положений позволяет описывать функционирование психики и предсказывать протекание, направленность определенных психических процессов у отдельного человека или группы людей в норме; а также возникновение, фиксацию и развитие нарушений этих процессов при формировании патологии.

Перечисленные положения непосредственно вытекают из определенных философских, мировоззренческих и жизненных представлений автора предлагаемой теории и в той или иной степени несут отпечаток его личности. Кроме того, для многих из них характерна претензия на некую онтологическую универсальность. Логичным следствием является создание достаточно мощных институтов в виде обществ, объединений, журналов, формирующих «правильное» мировоззрение учеников, а также сертифицирующих их право официально являться представителями этого направления и вести от этого имени свою практику.