Психотерапия. Учебное пособие

В настоящее время можно отметить определенную «эволюцию» и трансформацию теоретических подходов к личности в психотерапии. В начале развития научно обоснованной психотерапии имелась отчетливая тенденция к созданию «уникальной», с претензией на онтологическую универсальность (т. е. «единственно правильную») теории личности. Ярким примером является психоанализ Зигмунда Фрейда. В настоящее время отчетливо преобладает тенденция к созданию неких «моделей» функционирования психики с пониманием их ограниченности и относительности. Например, современным подходом, взявшим на себя смелость возвести это в ранг собственной идеологии, является нейро-лингвистическое программирование. Не менее важным представляется и то, что попытка обойтись вообще без теории личности (ранний вариант поведенческой психотерапии) оказалась исторически бесперспективной.

4. Набор методик (процедур) для решения проблем пациента, непосредственно вытекающих из теории.

При этом следует обратить внимание на очевидное изменение в соотношении «теория личности – набор методик» за время существования психотерапии как таковой. Для школ, сформировавшихся в начале развития психотерапии, была характерна предельно жесткая детерминация методик базисной теорией личности. Отклонение от «прописанных» практических методик, мягко говоря, встречало сильное неодобрение. Например, известный французский психотерапевт-психоаналитик Л. Шерток длительное время не мог стать полноправным членом психоаналитической организации, так как активно использовал в своей практике гипноз, ранее раскритикованный основателем психоанализа Зигмундом Фрейдом. В настоящее время преобладает иное отношение. Практически все известные когнитивно-поведенческие и экзистенциально-гуманистические подходы не только одобряют применение широкого спектра различных психотехник, но и открыто декларируют творческий подход психотерапевта (т. е. создание новых методик в каждом конкретном случае). Даже в наиболее «консервативном» психоаналитическом подходе можно отметить подобные тенденции, например, в виде появления «гипноанализа» или включения в классический подход методик других направлений (психосинтез, нейро-лингвистическое программирование, голотропное дыхание и т. п.).

5. Специфическое социальное отношение между психотерапевтом и пациентом, которое направлено на создание особой «психотерапевтической» атмосферы, создающей благоприятную почву для оказания помощи больному во многом за счет формирования у него оптимизма по поводу возможности разрешения его проблем и возможности иного, более позитивного мировоззрения, миросуществования и сосуществования с другими людьми. С точки зрения некоторых из подходов (например, клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса) создание этих отношений считается основным лечебным фактором.

В табл. 1 приведены основные психотерапевтические направления, их особенности и уровень воздействия.

Таблица 1

Основные направления психотерапии, их особенности и уровень воздействия

Интересной, в первую очередь для дидактических целей, является классификация, выделяющая различные ориентации психотерапевтов во взгляде на главные факторы формирования патологии и, как следствие, характер взаимодействия между больным и психотерапевтом.

Нозоцентрическая ориентация – подход к лечению болезни как таковой, без учета личности пациента, социальной среды и т. д. Как следствие – авторитарность психотерапевта. Расцвет подобного подхода наблюдался с конца XIX в. до 20-х гг. XX в. На этот период приходится интенсивное развитие классического, директивного гипноза и других суггестивных методов. Психотерапевт – учитель, пациент – «объект для приказов».

Антропоцентрическая ориентация – акцент на изучении структуры личности, ее истории развития и особенностей. Развивается с 20-х гг. XX в. В этот период происходило развитие психоанализа, психодиагностики, методов аутогенной тренировки (J. Shultz), прогрессивной мышечной релаксации (E. Jacobson), методик самовнушения.

Социоцентрическая ориентация – акцент на социальных условиях, социальных связях личности и т. д. При этом подразумевается, что личность во многом определяется и формируется социумом. Следствием этого является необходимость «научить» личность адаптироваться через внешнее (социальное или поведенческое) воздействие. К данному направлению относятся: теория Курта – Левина; поведенческая психотерапия (бихевиоризм); различные теоретические и практические методики научения и т. п.

Следует подчеркнуть, что различные направления и ориентации не противоречат, а дополняют друг друга. Выбор психотерапевтического воздействия зависит, с одной стороны, от личности психотерапевта, с другой, – от особенностей личности пациента и имеющихся у него нарушений.

Перед тем как перейти к описанию трех основных направлений психотерапии, необходимо остановиться на основных механизмах (факторах) лечебного воздействия.

Основные механизмы психотерапевтического воздействия

Терапевтические изменения в ходе психотерапии происходят в результате взаимодействия между членами группы и терапевтом, а также вследствие актуализации ранних переживаний, конфронтации, освоения новых ролей, и являются сложным, многогранным процессом. При этом существует ряд фундаментальных факторов, обеспечивающих эффективность индивидуальной и групповой психотерапии, в независимости от ее теоретической ориентации. Ниже приводится перечень основных факторов лечебного воздействия на основе классификации известного психотерапевта экзистенциального направления I. Yalom (1970), а также S. Kratochvil (1978):

1. Универсальность. Пациент начинает понимать, что он не уникален и не одинок в своих проблемах, т. е. его проблемы схожи с проблемами других людей, и это облегчает принятие помощи от других при групповой психотерапии и/или создает «кредит доверия» к психотерапевту (как при индивидуальной, так и групповой психотерапии).

2. Принятие (сплоченность, эмоциональная поддержка). Создается за счет принятия пациента психотерапевтом и/или психотерапевтической группой. Принятие пациента, эмпатия и конгруэнтность к нему составляют широко известную триаду известного психотерапевта К. Роджерса.

3. Внушение надежды – пациент узнает от других больных (при групповой психотерапии) или от психотерапевта в виде примеров (при индивидуальной психотерапии) об улучшении состояния других больных, что внушает ему надежду о возможности желаемых изменений.

4. Альтруизм. Этот механизм характерен для групповой психотерапии. Возникающие у пациента в процессе терапии осознание и ощущение того, что он способен помогать другим, оказывать им поддержку, помогают преодолеть ему болезненную направленность на себя с формированием более адекватной самооценки и чувства уверенности.

5. Предоставление информации (обучение наблюдением). В наиболее полной форме представлено в групповой психотерапии. Члены группы делятся своим опытом в процессе преодоления тех или иных трудностей. Опыт другого человека, имеющего схожие проблемы, оказывает неоценимую помощь как «новичкам», так и любому члену группы. Здесь имеется в виду получение сведений, которые пациент приобретает на основе наблюдения за поведением других (в том числе и психотерапевта). Также в группе или индивидуально терапевтом осуществляется дидактическое обучение, которое касается психического здоровья, специфики заболевания, функционирования психики, значения симптомов и т. д.