Реабилитация после инсульта
Шрифт:
Повторные острые нарушения мозгового кровообращения
Желательно не допустить повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА).
Риск развития инсульта при указанных обратимых формах церебровакулярной патологии высок.
Для уточнения механизмов развития инсульта применяются комплексное терапевтическое и неврологическое обследование больного, включающее:
1) ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография);
2)
3) коагулограмма;
4) компьютерная томография головы.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Значимость патологии сонной артерии (стеноз, окклюзия) для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.
По данным ультразвукового исследования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки (плотность капсулы, контуры, объем, тромбы). Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции – ликвидация стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дитеридамол) применяются при стенозе сонной артерии до 30 %. В случае значительного стеноза (более 70 % просвета сосуда) эффективнее оперативное лечение.
Методика применения антиагрегантов
Наиболее изученными являются три группы препаратов: ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин и дипиридамол (курантил).
Аспирин применяется один раз в день утром до еды в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75—100 мг) постоянно. Возможны побочные действия – желудочно-кишечные кровотечения, диспептические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечнорастворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбосс).
Тиклопидин (тиклид) – снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения. Назначается по 0,25 г 2 раза в день. Побочные действия – тромбоцитонения, кровотечения, понос. Лечение проводится под контролем анализов крови (1—2 раза в месяц).
Дипиридамол (курантил) – снижает агрегационную активность тромбоцитов. Применяется по 25—50 мг три раза в день перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием аспирина.
Возможно сочетание малых доз аспирина (50 мг в день) с приемом курантила по 200 мг два раза в день.
Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (несколько лет).
VII. Последствия инсультов
Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3—4 недели умирает 35—40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. Экономические потери от инсульта в США составляют около 30 млрд в год.
В
России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.1. Параличи и парезы
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства обычно односторонние гемипарезы. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН к концу острого периода наблюдались у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия составляет 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез – 11,1 %, легкий и умеренный – 58,9 %. Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год после инсульта они отмечались у 49,7 %. больных.
Восстановление движений происходит в основном в первые 3—6 месяцев после инсульта – периоде наиболее эффективном для проведения реабилитации. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше. Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используют массаж и электростимуляцию нервно—мышечного аппарата.
2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей
Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив, препятствует переходу в вертикальное положение.
Для исследования спастичности, особенно в амбулаторных условиях, используют миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд. Мидокалм хорошо переносится, но, к сожалению, миорелаксирующий эффект его невелик. Средняя суточная доза – 0,15—0,45 (т. е. по 1—3 драже 3 раза в день).
Баклофен (лиорезал) – производное гамма—аминомасляной кислоты. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на гамма—систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают принимать баклофен с небольших доз: 0,01—0,015 в день (по 0,005 2—3 раза в день), постоянно повышая дозу каждые 2—3 дня на 0,005—0,015 в день. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах – 0,03—0,06 в день, в отдельных случаях – 0,075. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге.